X
تبلیغات
مديريت اثربخش ورهبری درپرستاري ومامایی - دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده شماره (27-28-29-30-31-32-33)
شنبه 7 بهمن1385
دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده شماره (27-28-29-30-31-32-33)

دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده شماره (27)                                                                     تاریخ 13/3/83

راهنماي احياء قلبي - ريوي

(‍Cardio pulmonary resuscitation)

رئيس محترم دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني

با سلام و احترام

همانگونه كه مستحضرهستيد روح و شالوده اصلي طبابت حيات بخشي و درمان انسانهاي بيمار و دردمند است و اينگونه است كه طبابت قداست مي يابد.

بي ترديد اين امر در احياء قلبي ريوي (CPR) بيماران نمود بارزتري دارد و مجموعه كاملي از اين حيات بخشي در اين فرآيند وجود دارد. لذا اين دستورالعمل در راستاي سامان بخشي و اجراي هر چه بهتر اين بخش از فرآيند درمان بيماران تهيه شده است.

مقتضي است ترتيبي اتخاذ فرمائيد تا اين دستورالعمل در مراكز درماني تحت پوشش آن دانشگاه به نحو مطلوب اجرا گردد.

1-                   مديريت

مقتضي است در هر مركز درماني يك نفر به عنوان مسئول كل گروه احياء مركز كه از طرف رئيس مركز و يا مسئول فني مركز درماني منصوب مي گردد تعيين شود. اين فرد مي تواند به ترتيب اولويت از ميان گروه هاي تخصصي بيهوشي، قلب و داخلي انتخاب شود.

2-                   سازماندهي

مسئول گروه احياء مركز موظف است گروه ها و تيم هاي احياء را در هر شيفت كاري ساماندهي نمايد.

الف) مراكز آموزشي، در هر شيفت بايد يك نفر به عنوان مسئول تيم احياء از سوي مسئول كل احياء مركز درماني انتخاب كه در مراكز آموزشي به ترتيب اولويت از ميان دستياران گروه هاي بيهوشي، قلب، داخلي انتخاب مي شوند. علاوه بر اين در هر شيفت نيز بايد ساير اعضاء تيم احياء مشخص گردد.

ب) مراكز غيرآموزشي: مانند مراكز آموزشي در هر شيفت بايد يك نفر به عنوان مسئول تيم احياء از طرف مسئول كل احياء مركز درماني تعيين شود با اين تفاوت كه اين فرد در صورت عدم وجود متخصصان رشته هاي بيهوشي و قلب و داخلي در مركز بايد فردي باشد كه آشنايي كامل به اصول احياي قلبي - ريوي و داروهاي مربوطه را داشته باشد. در اين مركز بايد اعضاء تيم احياء مشخص باشد.

*تبصره

برنامه و ليست گروه هاي احياء بايد توسط رياست مركز ماهيانه به كليه بخشها اعلام گردد.

 

*تبصره

در ميان اعضاء هر تيم علاوه بر سرپرست تيم كه با توجه به شرايط و به ترتيب اولويت متخصص يا دستياري از رشته هاي بيهوشي يا قلب و يا داخلي خواهد بود. در صورت امكان ارجح است دستيار يا متخصص مسئول دو رشته ديگر نيز حضور داشته باشند.

*تبصره

در تيم احياء بايد سوپروايزر، سرپرستار، پرستاران بخش (كه آگاهي به امور احياء دارند) يكي از پرستاران ccu و تكنسين بيهوشي حضور داشته باشند.

*تبصره

فرد جانشين هر عضو تيم احياء در صورت عدم حضور فرد اصلي بعنوان مثال متخصص بيهوشي در اطاق عمل در حين انجام جراحي تعيين شده باشد.

3-                   شرح وظايف

الف) شرح وظايف يك يك افراد تيم احياء بايد توسط سرپرست كل گروه احياء مركز درماني تعيين گردد و هر يك از افراد در هر شيفت آگاهي كامل به وظايف خود داشته باشند و اين برنامه و شرح وظايف ماهيانه جهت اعلام به افراد دست اندركار اعلام گردد.

ب) كليه كاركنان پزشكي از جمله پرستار و بهيار در بخش موظف مي باشند كه اقدامات اوليه تا رسيدن تيم احياء را انجام دهند.

ج) سوپروايزر موظف است زمان اعلام كد و زمان انجام شروع عمليات احياء و امضاء شركت كننده را ثبت نمايد. اعلام كد بايد در تمامي نقاط مركز به صورت واضح قابل شنيدن باشد.

*تبصره

در مواردي كه مسئول تيم احياء در هنگام احياء لازم بداند بايد از متخصصان و يا دستياران رشته هاي درگ به صورت اورژانس درخواست حضور در عمليات احياء را بنمايد و اين متخصصان موظف به حضور بلادرنگ در محل عمليات احياء داشته مي باشند.

4-                   چگونگي عمليات احياء و ثبت آن

وضعيت باليني ابتدايي فرد احياء شونده چگونگي و نحوه عمليات افراد شركت كننده در عمليات احياء زمان شروع و مدت عمليات احياء و كمبودها بايد توسط مسئول گروه احياء در پرونده و فرم مربوطه به طور كامل درج گردد.

*تبصره

فرم واحد و يكساني بايد از سوي دانشگاههاي مربوطه تهيه و به مراكز تابعه درماني ابلاغ گردد.

 

5-                   آموزش

الف) كليه دانشگاهها موظف مي باشند با همكاري سازمان نظام پزشكي و انجمن هاي علمي تخصصي جهت مراكز درماني تحت پوشش خود به صورت دوره اي كارگاه هاي آموزشي عمليات احياء قلبي ريوي برگزار نمايند و برنامه زمانبندي آن نيز به صورت سالانه بايد به مراكز درماني آموزشي و غير آموزشي رسماً اعلام گردد.

ب) كليه مراكز درماني نيز موظف مي باشند جهت تطبيق با مفاد اين دستورالعمل اقدامات لازم در زمينه گذراندن اين دوره ها و دريافت گواهينامه جهت كاركنان پزشكي واجد شرايط خود كه تيم هاي احياء را تشكيل خواهد داد، بعمل آورند.

ج) در هر مركز رياست مركز مسئول برگزاري دوره هاي آموزشي عمليات احياء قلبي ريوي توسط متخصصان واجد شرايط خواهد بود.

6- تجهيزات و امكانات و وسايل مرتبط با عمليات قلبي ريوي

الف) سرپرست كل تيم احياء موظف است با همكاري رياست مركز مبادرت به تهيه كليه وسايل تجهيزات لازم جهت عمليات احياء را نمايد.

*تبصره

الف) ليست وسايل لازم و ضروري، داروهاي ضروري و مفيد جهت عمليات احياء بايد براساس چك ليست اداره ارزشيابي به كليه بخشهاي مركز اعلام گردد.

ب) در هر بخش نيز سرپرستار بخش موظف مي باشد كه كليه كمبودهاي موجود و حتي كمبود كاركنان واجد شرايط براي عمليات احياء را به مسئول كل گروه احياء كتباً انعكاس دهد.

ج) استانداردهاي محل انجام عمليات احياء در اورژانس و نيز در هر بخش بايد توسط استانداردهاي اداره ارزشيابي تعيين گردد.

7-کنترل کیفیت

کلیه دانشگاه ها موظف خواهند بود جهت نظارت و ارزشیابی مراکز درمانی تابعه خود دستورالعمل صادره را به کلیه مراکز ابلاغ نماید و این دستورالعمل در امور نظارتی و ارزشیابی مراکز تابعه لحاظ گردد.

 

 

 

 

 

 

دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده شماره (28)

راهنماي استفاده از كورتيوستروئيد در مادران باردار تحت خطر زايمان زودرس

رياست محترم دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني سازمان تامين اجتماعي

با سلام و احترام

هماهنگونه كه استحضار داريد، پيرو سياست هاي معاونت سلامت به منظور ارتقاء و بهينه سازي خدمت رساني و در جهت ايجاد وحدت در ارائه خدمات درماني در كشور با عنايت به نظرات كارشناسي انجمن هاي علمي تخصصي و استناد به منابع علمي و پزشكي مرجع، دستورالعمل حاضر ارسال مي گردد. خواهشمند است در جهت ابلاغ و اجراي دستورالعمل حاضر در كليه واحدهاي تحت پوشش آن دانشگاه اهتمام وافر مبذول فرمائيد.

از آنجا كه پره ماچوريتي شايعترين عامل مورتاليتي و موربيديتي نوزادان مي باشد، در ساليان گذشته استفاده از دوره هاي مكرر كورتيكوستروئيد تزريقي به جهت پيشگيري از HMD (بيماري هيالن مامبران) نوزادان پره ماچور به روش روتيني مبدل شده بود. با توجه به اينكه استفاده از دوره هاي مكرر تزريق كورتيكوستروئيدها به مادر جهت پيشگيري از نارسائي ريوي نوزاد غير ضروري، هزينه بر و در مواردي ممكن است باعث ايجاد خطرات در مادر و جنين شود دستورالعمل حاضر ارسال ميشود.

1-                   تزريق روتين كورتيكوستروئيد در مادران باردار (بدون وجود شرايط خطر نوزاد پره ترم) جهت تسريع و يا تسهيل رسيدگي ريه جنين جايز نمي باشد.

2-                   تزريق كورتيكوستروئيد جهت پيشگيري از مشكلات ريوي ناشي از پره ماچوريتي به صورت دوره هاي تكراري جايز نمي باشد.

3-                   در صورت وجود شرايطي كه هرگونه احتمال خطر تولد نوزاد پره ترم با نظر متخصص زنان و زايمان وجود داشته باشد جهت جلوگيري از بروز مورتاليتي و موربيديتي ناشي از HMD در نوزاد كورتيكوستروئيد به خانمهاي بارداري با كيسه آب سالم در سنين حاملگي بين 26 تا 36 هفته بارداري و در خانمهاي باردار با پارگي كيسه آب در سنين 26 تا 32 هفته بارداري تزريق مي شود.

4-                   تجويز كورتيكوستروئيد به صورت يك دوره منفرد تزريقي به دو صورت زير امكان پذير است:

الف) دگزامتازون 6 ميلي گرم داخل عضلاني هر 12 ساعت تا 4 دوز

ب) بتامتازون 12 ميلي گرم داخل عضلاني هر 24 ساعت تا 2 دوز

5- خانم هاي بارداري با ليبر پيشرفته يا داراي انقباضات زايماني و ديلاتاسيون سرويكس بيش از 6 سانتيمتر از تجويز كورتيكوستروئيد پروفيلاكتيك سود نمي برند.

6- جهت استفاده از كورتيكوستروئيد پروفيلاكتيك نبايد وضع حمل يك جنين تحت ديسترس به تاخير انداخته شود.

7- در خانم هاي وابسته به انسولين (ديابت تيپ I، ديابت حاملگي) در هنگام تزريق كورتيكوستروئيد بايد از تحت كنترل بودن قند خون خانم باردار اطمينان داشت.

8- استفاده از كورتيكوستروئيد پس از هفته 36 حاملگي توصيه نميشود، مگر آنكه شواهد قوي از عدم ماچوريتي ريه جنين موجود باشد.

 

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (29)                                                                                تاریخ 4/11/83

راهنماي تشخيص سل

ریاست محترم دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ...............

مستحضر هستید که یکی از بیماری های بسیار مهلک امروزی در جوامع بشری بخصوص در کشورهای در حال توسعه ,بیماری سل است که بمنظور تشخیص و درمان آن,لازم است در کلیه مناطق کشور  عزم راسخی جهت پیگیری بیماری در همه مراکز تحت پوشش هر دانشگاه (اعم از مراکز خصوصی  دولتی و خیریه)انجام پذیرد و درمان بیماران بر اساس الگوی استاندارد کشوری انجام شود تا ضمن درمان بیماران مبتلا  از ایجاد گونه های مقاوم به چند دارو(MDR-TB)پیشگیری گردد. دستورالعمل حاضر بمنزله راهنمای تشخیص سل محسوب میگردد و متعاقب آن دستور العمل درمان سل نیز انشاالله ارسال خواهد شد.خواهشمند است دستور فرمائید در کلیه واحد های تابعه آن دانشگاه محترم (اعم از مراکز بهداشتی و درمانی )این دستورالعمل مورد توجه و اجرای دقیق قرار گیرد و معاونت های محترم بهداشتی و درمان آن دانشگاه با همکاری یکدیگر در اجرای آن اهتمام ویژه بخرج دهند.

وضعيت بيماري سل در جهان و ايران

بيماري سل يكي از بزرگترين مسائل بهداشتي جهان امروز است. براساس برآورد سازمان جهاني بهداشت در سال 2002، از ميان كل موارد مرگ و مير جهان در سال مذكور، 8/2 درصد معادل 1605000 نفر مستقيماً در اثر بيماري سل فوت كرده اند. بيماري سل بر اساس مقياس daly (Disability - Adjusted Life Years) داراي رتبه هفتم در ايجاد بار بيماري است. حدس زده مي شود كه از هر سه نفر جمعيت جهان، يك نفر به باسيل سل آلوده است و در هر ثانيه يك نفر به تعداد آنان افزوده مي شود. نكته نگران كننده اين است كه طبق برآودهاي موجود،  50 ميليون نفر از افراد آلوده به باسيل سل، با باسيل سل مقاوم به چند دارو (MDR - TB) آلوده شده اند. در حال حاضر 20 ميليون نفر در جهان به بيماري سل مبتلا هستند كه بيش از 80% اين موارد تنها مربوط به 22 كشور در حال توسعه جهان است.

همسايگي ايران با دو كشور افغانستان و پاكستان كه در زمره اين 22 كشور هستند و همچنين عراق (با بحران هاي چند ساله اخير آن) و كشورهاي تازه استقلال يافته شمال كشور (با شيوع با لاي سل مقاوم به چند دارو) ضرورت توجه بيش از بيش ما را به اين بيماري متذكر مي كند.

 براساس آخرين گزارشهاي سازمان جهاني بهداشت، در سال 2001، 3/8 ميليون بيمار جديد به موارد موجود افزوده شده و 8/1 ميليون نفر به دليل ابتلا به سل فوت كرده اند. در آن سال شيوع HIV و MDR - TB در بين موارد جديد مبتلا به سل به ترتيب 11 و 2/3% و سرعت افزايش ساليانه ميزان بروز بيماري سل در جهان 4/0 درصد برآورده شده است. متاسفانه 95% از كل موارد بيماري و 98% از كل موارد مرگ و مير ناشي از سل، در كشورهاي در حال توسعه روي مي دهد. اين در حالي است كه 75% آنها به گروههاي سني فعال از نظر اقتصادي يعني 15 تا 50 سالگي متعلق هستند.

در سال 1382 در جمهوري اسلامي ايران، ميزان بروز گزارش شده بيماري سل ريوي با اسمير خلط مثبت 8/7 در يكصد هزار نفر جمعيت بوده كه در مقايسه آن با ميزان برآورد شده سازماني جهاني بهداشت براي ايران (13 مورد در يكصد هزار نفر جمعيت) مي توان دريافت كه فقط 60% از موارد ابتلا به سل در ايران گزارش ميشوند. اين كم گزارش دهي يا به دليل عدم تشخيص موارد بيماري است كه چرخه انتقال بيماري را در جامعه حفظ مي كند و يا به دليل عدم گزارش موارد تشخيص داده شده از سوي بخش خصوصي، خيريه و تامين اجتماعي و ساير ارگان هاي ارائه دهنده خدمات تشخيصي درماني به نظام بهداشتي كشور مي باشد، كه در هر دو حالت مشاركت بخشهاي دولتي و خصوصي در نظام مراقبت از بيماري راهگشا خواهد بو د.

از تعداد 10678 مورد بيماري سل گزارش شده در سال 1382، 51% موارد را زنان بيمار و 17% را بيماران افغاني تشكيل مي داده اند و اگر چه بيشترين ميزان بروز سل مربوط به گروه سني 65 سال به بالا بوده ( كه اين حاكي از موفقيت كشور در كنترل اين بيماري است) 49% موارد بيماري را جمعيت 15 تا 45 ساله تشكيل داده اند، كه اين امر نشانگر در اولويت باقي بودن سل در جرگه معضلات بهداشتي كشور از لحاظ بار بيماري ها، در عين موفقيت هاي كسب شده در كنترل اين بيماري است. در ميان استانهاي كشور سيستان و بلوچستان و گلستان به ترتيب با ميزان هاي بروز گزارش شده سل ريوي خلط مثبت 42 و 22 در يكصد هزار نفر جمعيت، بيشترين ميزان هاي بروز و شيوع بيماري سل را در كشورمان دارا هستند.

ضرورت مشاركت پزشكان و بويژه پزشكان بخش خصوصي در كنترل بيماري سل

الف) در زمينه تشخيص:

مطالعات نشان داده است هر بيمار مبتلا به سل ريوي خلط مثبت درمان نشده تا زمان مرگ و يا بهبود خود به خودي، سالانه به طور متوسط 10 تا 15 نفر را آلوده كرده و از اين تعداد نيز 5 تا 10% در زماني در طول عمر خود به بيماري سل فعال مبتلا شده و خود نقش يك مخزن جديد براي بيماري را بازي مي كنند. ميانه تاخير كلي تشخيص و درمان بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت در ايران 92 روز (با ميانگين 10 ±120 روز) است و ميانه تاخير بيمار و پزشك در تشخيص به ترتيب 20 ( با ميانگين 6±44 روز) و 46 روز (با ميانگين 8‌±76 روز) بوده است، لذا سهم پزشكان در تاخير تشخيص به مراتب بيشتر از سهم بيماران است. در ايران، 67% بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت كشور، با شروع بيماري سل، اولين واحد درماني انتخابي براي مراجعه خود را مطب خصوصي ذكر كرده اند لذا جلب مشاركت پزشكان بخش خصوصي در كنترل اين بيماري نكته اي بسيار حائز اهميت است.

 

 

ب) در زمينه درمان و پيشگيري از سل مقاوم به چند دارو:

MDR-TB عبارت است از مقاومت همزمان ميكروب سل نسبت به حداقل دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين، كه عامل اصلي آن استفاده غيرصحيح، ناكافي و نامرتب داروهاي ضدسل مي باشد كه در بسياري از موارد مسبب آن پزشك معالج است (مانند تجويز دارو با تركيب يا دوز اشتباه و يا مدت ناكافي)، هر چند كه در برخي از موارد نيز در اثر بي توجهي بيمار ايجاد ميشود.

با مقايسه هزينه، طول مدت درمان و اثربخشي رژيم هاي درماني موجود ميان يك بيمار مبتلا به سل حساس به دارو و يك بيمار مبتلا به سل مقاوم به چند دوره مي توان به ضرورت پيشگيري از بروز MDR-TB پي برد.

 

يك بيمار مبتلا به سل حساس به دارو

يك بيمار مبتلا به سل مقاوم به چند دارو

طول مدت درمان ضد سل

هزينه درمان

اثر بخشي درمان

عاثبت اپيدميولوژيك مداخله درماني

6 ماه

100000 تومان

95%>

حذف يكي از مخاطن بيماري در جامعه

18 تا 24 ماه

بالغ بر ده ميليون تومان

60% - 40%

به تاخير انداختن زمان مرگ يكي از مخازن سل مقاوم به چند دارو و در نتيجه افزايش طول مدت زمان انتقال عفونت سل مقاوم به چند دارو به اطرافيان در 60% - 40% موارد

پس چاره اي نيست جز تلاش همه جانبه و مشاركت كامل براي پيشگيري از بروز موارد سل مقاوم به چند دارو از طريق اقدامات ذيل:

1- تجويز صحيح داروهاي ضد سل (از نظر تركيب دارويي، دوز و طول مدت درمان) براي بيمار

2- اطمينان از اين كه داروخانه نسخه تجويزي را بطور كامل به بيمار تحويل مي دهد و داروهاي تحويلي از تاريخ انقضاء مناسب برخوردار هستند.

3- توجيه كامل بيمار در زمينه ضرورت مصرف منظم و روزانه داروها با همان تركيب و دوز تجويزي و تاكيد بر عدم انقطاع درمان تا پايان دوره درماني تعيين شده، حتي اگر احساس بهبودي يافته باشد و علايم بيماري در وي ناپديد شده باشد.

4- قراردادن بيمار تحت نظارت مستقيم روزانه يك فرد آموزش ديده براي دريافت دارو با هدف حصول اطمينان از عدم انقطاع و يا هرگونه بي نظمي در مصرف داروهاي ضد سل

5- انجام آزمايشات اسمير خلط حين درمان براي اطمينان از سير بهبودي بيمار و اعمال تغييرات مورد نياز احتمالي در رژيم درماني بيمار بر اساس نتايج بدست آمده از اين آزمايشها.

تشخيص سل ريوي

تشخيص در بزرگسالان: هر فرد با سابقه سرفه بيش از 2 هفته مشكوك به سل ريوي محسوب ميشود، خصوصاً اگر ساير علايم از جمله: تب، كاهش اشتها، كاهش وزن، بي حالي، تعريق شبانه، خستگي زود رس و ضعف عمومي نيز وجود داشته باشد.

البته واضح است كه سابقه تماس با بيمار خلط مثبت (به ويژه نزد كودكان و بالغين جوان) شك به سل را بيشتر تقويت مي كند.

 

*اولين قدم تشخيصي براي سل ريوي آزمايش اسمير مستقيم خلط است.*

 

بنابر توصيه سازمان جهاني بهداشت، اولين روش انتخابي براي تشخيص سل ريوي، آزمايش اسمير مستقيم خلط (Direct Smear Microscopy) از نظر باسيل اسيد فاست AFB است. در اين روش از فرد مشكوك به سل 3 نمونه خلط در عرض 2 تا 3 روز جمع آوري و مورد آزمايش قرار مي گيرد.

روش تهيه نمونه ها

نمونه اول (First Spot Specimen): در اولين مراجعه بيمار و زير نظر پرسنل بهداشتي دريافت مي شود.

نمونه دوم: در همان روز اول يك ظرف خلط به بيمار داده مي شود تا فردا صبح زود، خلط صبحگاهي (Early morning Specimen) خود را در آن جمع آوري كرده و به مراكز درماني يا مركز بهداشتي و يا آزمايشگاه بياورد.

نمونه سوم: در مراجعه روز دوم به مركز درماني يا بهداشتي و يا آزمايشگاه پس از تحويل نمونه دوم يك نمونه خلط ديگر در جا (Second Spot Specimen) از او دريافت مي شود.

توجه:

1-  در صورتيكه بيمار بستري باشد بهتر است هر سه نمونه از خلط صبحگاهي تهيه شود.

2- حجم نمونه خلط بايد 5-3 ميلي ليتر باشد.

3- نمونه ها بايد در اسرع وقت به آزمايشگاه ارسال گردد و در عين حال، بررسي نمونه با ميكروسكوپ بايد حداكثر طي يك هفته از جمع آوري خلط انجام پذيرد.

تا زمان دريافت جواب آزمايشات از آزمايشگاه، خصوصاً در شرايطي كه حال بيمار مساعد نباشد، پزشك مي تواند از درمان با آنتي بيوتيكهاي غيراختصاصي باستثناي ريفامپين، استرپتومايسين و ساير آمينوگليكوزيدها استفاده نمايد.

 در صورتي بيماران انديكاسيون درمان ضد سل پيدا خواهند كرد كه جواب دو نمونه خلط ABF مثبت باشد. بيمار به عنوان خلط مثبت طبق برنامه DOTS تحت درمان قرار مي گيرد. در صورتي كه پاسخ يكي از نمونه ها مثبت باشد و نشانه هاي باليني و راديولوژي با بيماري سل مطابقت داشته باشد با نظر پزشك معالج مي توان درمان ضد سل را آغاز نمود. اما اگر تمام نمونه هاي خلط منفي باشند، براي بيمار درمان غيراختصاصي به مدت 10 الي 14 روز تجويز مي گردد و پس از آن اگر علائم باليني پايدار بماند و بهبودي حاصل نشده باشد، 3 نمونه مجدد خلط، تكرار مي شود كه در صورت دريافت جواب مثبت (حداقل در 2 تا از نمونه ها) بيمار به عنوان سل خلط مثبت معالجه و پيگيري مي گردد. مگر اينكه فقط يكي از نمونه هاي اسمير مثبت باشد كه در صورت همراهي آن با راديوگرافي منطبق با سل ريه، با هم بيمار تحت عنوان سل ريوي با اسمير خلط مثبت تحت درمان قرار مي گيرد و اگر جواب هر سه نمونه منفي باشد ولي نشانه هاي راديولوژي بيماري با بيماري سل مطابقت داشته باشد، بيمار به عنوان سل ريوي خلط منفي با نظر پزشك تحت درمان قرار خواهد گرفت. قضاوت در مورد نتايج آزمايشهاي ميكروسكوپي نمونه هاي خلط در الگوريتم يك خلاصه شده است.

توجه: در صورت مثبت بودن نتيجه آزمايش خلط، لازم است موضوع را طي مدت 24 ساعت از طريق تلفن يا نمابر به واحد پيشگيري و مبارزه با بيماريهاي مركز بهداشت شهرستان متبوع اطلاع دهيد.

 

مورد مشكوك به سل ريوي

الگوريتم يك    

انجام آزمايش سه نمونه خلط از نظر باسيل اسيد فاست AFB

 


                                        

---

+--

+++

-++

                                             

                                 

سل ريوي با خلط مثبت

-++

Chest XRAY

 

تصميم پزشك

انجام مجدد آزمايش AFB ++

+++

-++

--+؟

---

Chest XRAY

 

تصميم پزشك

ساير تشخيص ها

سل ريوي با خلط منفي

درمان

 

با آنتي بيوتيك وسيع الطيف

عدم بهبودي

بهببود

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*حداقل به مدت 14-10 روز تجويز شود.                                                   

**معمولاً دو هفته پس از اولين سري آزمايش خلط انجام مي شود.

?چنانچه بيماري در ابتدا سه اسمير خلط منفي داشته و پس از تجويز آنتي بيوتيك وسيع الطيف بهبود نيافته و در آزمايش مجدد خلط از سه نمونه اسميروي فقط يك نمونه مثبت شده باشد. جهت ثبت به عنوان اسمير مثبت نيازمند Chest XRay منطبق با سل ريوي است.

سل ريوي هيچگاه نماي راديوگرافي منحصر به فردي ندارد، هرگز براساس تظاهرات راديولوژيك به

تنهايي درمان ضدسل را آغاز نكنيد.

 

چنانچه قبلاً اشاره شد اساس تشخيص سل ريوي، آزمايش خلط مشكوك است، نه راديوگرافي، زيرا بيماريهاي مختلف ريه ممكن است تصاوير مشابه سل را در راديوگرافي نشان دهند و از طرف ديگر سل ريوي ممكن است تظاهرات گوناگون راديولوژيك داشته باشد. علاوه بر اين، به كمك راديوگرافي قفسه سينه نمي توان اشكال فعال را از سل غيرفعال قديمي تشخيص داد. با اين حال راديولوژي بدون شك مي تواند جهت تشخيص باليني در مورد سل كودكان، سل ريوي با اسمير خلط منفي و سل خارج ريوي (از جمله سل ارزني) كمك شاياني بنمايد.

آزمايش پوستي توبركولين از نظر باليني ارزش محدودي دارد و اين مطلب به خصوص در كشورهاي با شيوع بالاي سل بيشتر صادق است. از يك طرف تست توبركولين مثبت بيماري سل را هميشه به دنبال ندارد و از طرف ديگر وجود تست توبركولين منفي تشخيص سل را كاملاً رد نمي كند. علاوه بر اين، آزمون توبركولين مثبت ممكن است در اثر تلقيح BCG و يا ورود ميكوباكتريوم هاي غيرسلي به بدن نيز مثبت شود. با اين وصف تست توبركولين از نظر باليني به ويژه در سنين زير پنج سال داراي اهميت است و يك تست مثبت ممكن است نشانه عفونت جديد باشد. بايد توجه داشت كه خطر تبديل شدن عفونت به بيماري در اين گروه سني بيشتر است.

تشخيص در اطفال: كليه كودكان به ويژه كودكان كمتر از 6 سال كه واجد 3 معيار از 5 معيار تشخيصي زير هستند بايد به عنوان بيمار مبتلا به سل تحت معالجه قرار گيرند:

1- داشتن سابقه تماس با يك فرد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت (بخصوص اگر فرد مبتلا از افراد خانواده كودك باشد).

2- داشتن راديوگرافي ريه با تصاوير غيرطبيعي مانند بزرگ شدن يك طرفه گره هاي لنفاوي (ناف ريه و مدياستن) يا سايه هاي نشان دهنده انفيلتراسيون در ريه

3- داشتن تست توبركولين مثبت

در كودكاني كه سابقه تلقيح BCG نداشته باشند تست توبركولين بيش از 10 ميليمتر و در كودكاني كه سابقه تلقيح واكسن داشته باشند تست توبركولين بيش از 15 ميليمتر مثبت تلقي مي شود (مقادير ذكر شده مربوط به شرايطي است كه سابقه تماس با فرد مبتلا به سل ريوي يا اسمير مثبت وجود نداشته باشد)

4- علايم باليني منطبق با بيماري سل (عمدتاً عدم افزايش وزن و يا كاهش آن بهمراه بي اشتهايي، تب، تعريق، كج خلقي و گاه سرفه مزمن بيش از 2 تا 3 هفته ...)

5- آزمايش ميكروبشناسي مستقيم (خلط يا شيره معده)، كشت يا آسيب شناسي مثبت.

بخاطر داشته باشید که موثرترین امر در تشخیص بموقع سل بیاد داشتن این بیماری در ذهن است

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (30)                                                                        تاریخ  15/10/83

راهنماي درمان سل

رياست محترم دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درمان گلستان

با سلام و احترام

پيرو ارسال دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده شماره 29 بدينوسيله دستورالعمل حاضر در خصوص نحوه درمان بيماري سل ارسال مي گردد.

خواهشمندم با همان حساسيت و درايت هميشگي در اين خصوص پيگيري لازم را در نظام بهداشتي و درماني دانشگاه تحت پوشش خود بعمل آوريد.

اساس درمان بيماري سل بر مبناي درمان دارويي است. در اكثر موارد خطر سرايت بيماري پس از 2 هفته از آغاز درمان موثر از بين مي رود و با تكميل دوره درمان، منبع عفونت از جامعه حذف خواهد شد بنابراين، درمان بيماران مسلول تنها اقدام اساسي براي پيشگيري از گسترش بيماري محسوب مي گردد و به همين دليل، بر اساس سياستهاي كلي نظام سلامت كشور، اين درمان به طور رايگان در اختيار بيماران مبتلا به سل قرار داده ميشود.

1- اصول درمان

ارائه خدمات آزمايشگاهي (شامل اسمير و كشت خلط بيماران مشكوك) يا انجام راديوگرافي و درمان بيماران در مراكز ارائه خدمات درماني كه نزديك به محل زندگي بيمار يا محل كار وي باشد، به صورت سرپايي و رايگان امري امكان پذير و در بسياري موارد در صورت پيگيري مناسب از سوي نظام سلامت كشور سهل الوصول است. به همين دليل، موارد بستري بيماران در بيمارستان بسيار محدود خواهد بود.

شرايط بستري كردن بيماران مبتلا به سل ريوي:

1-                   اورژانسهايي از قبيل هموپتيزي شديد، پنوموتوراكس خودبخودي، پلورال افيوژن همراه با ديسترس تنفسي، كه نيازمند مراقبت هاي پزشكي تحت نظارت مستقيم و گاه حتي بستري در بخشهاي مراقبت ويژه است.

2-                   به هنگام بروز عوارض دارويي شديد

3-                   مواردي كه بيمار از لحاظ حال عمومي بسيار بد حال و ناتوان است

4-                   بيماران مشكوك به سل كه به انجام اقدامات تشخيصي بيشتري در مراكز درماني مجهزتر نياز داشته باشند.

5-                   بيماران مبتلا به سل همراه با بيماريهاي ديگر از جمله مبتلايان به HIV/AIDS، ديابت كنترل نشده، نارسايي كليوي و غيره

6-                   مواردي كه به هر علت، نظارت مستقيم بر درمان براساس الگويي كه در سطرهاي بعدي همين دستورالعمل ذكر مي گردد، امكان پذير نباشد و در اين موارد بهتر است بيمار در دو ماه اول درمان در يك مركز درماني بيمارستاني بستري گردد.

به محض دريافت 2 جواب آزمايش مبني بر مثبت بودن اسمير مستقيم خلط و يا در صورتي كه بيمار بسيار بد حال و ظن به بيماري سل به شدت مطرح باشد بايد درمان دارويي را آغاز كرد. شرح كامل نحوه انجام اين نوع درمان در دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده شماره 29 ذكر شده است. در درمان سل 2 گروه درماني وجود دارد كه بيماران جديد در گروه اول و ساير مبتلايان (نظير موارد عود و شكست درمان) در گروه دوم دسته بندي و تحت درمان قرار مي گيرند. (موارد جديد، عود و شكست درمان داراي تعاريفي استاندارد و بين المللي هستند كه به تفصيل در كتاب راهنماي كشوري مبارزه با سل آمده است). رژيم درماني در هر دو گروه فوق الذكر يعني گروه 1 و 2 مشتمل بر دو مرحله مي باشد:

1- الف: مرحله اول (مرحله حمله اي):

در گروه درماني 1، درمان بمدت 2 ماه با 4 دارو (ايزونيازيد، ريفامپين، پيرازيناميد و اتامبوتول) درمان انجام مي گردد. در گروه درماني 2، به مدت 2 ما ه به 5 دارو (ايزونيازيد، ريفامپين، پيرازيناميد، اتامبوتول و استرپتومايسين) و بلافاصله بدنبال آن، به مدت يك ماه با 4 دارو (ايزونيازيد، ريفامپين، پيرازيناميد و اتامبوتول) انجام مي شود.

1- ب: مرحله دوم (مرحله نگهدارنده):

در گروه درماني 1، درمان به مدت 4 ماه با 2 دارو (ايزونيازيد و ريفامپين) انجام مي وشد. در گروه درماني 2، درمان به مدت 5 ماه با 3 دارو (ايزونيازيد، ريفامپين و اتامبوتول) ادامه مي يابد.

چند نكته مهم:

1- دوز و شكل دارويي جهت تجويز روزانه داروهاي ضدسل مطابق جدول شماره 1 است.

جدول شماره 1: شكل دارويي و مقدار تجويز روزانه داروهاي خط اول درمان سل

دارو

مقدار روزانه mg/kg

فرآورده هاي ژنريك ايران

ايزونيازيد (H)

(6-4)5

Double Scored Tablets: 100, 300 mg

ريفامپين (R)

10(8-12

Capsules: 150,300mg

Drop" 153 mg/ml

پيرازيناميد (Z)

(30-20)25

Scored Tablets: 500 mg

اتامبوتول (E)

(20-15)15

Double Scored Tablets: 400mg

استرپتومايسين (S)

(18-12)15

For Injection: 1g/vial

v                  تعيين دوز صحيح ريفامپين در مقايسه با ساير داروهاي ضد سل از اهميت بيشتري برخوردار است.

v                  اتامبوتول در كودكان، به مقدار روزانه 15 ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن تجويز مي شود

v                  مصرف استرپتومايسين در دوران بارداري ممنوع است و در افراد مسن (بالاتر از 50 سال) نيز حداكثر مقدار روزانه توصيه شده 750 ميليگرم مي باشد.

v                  با افزايش وزن بيمار در طي درمان، دوز اوليه داروها (در زمان شروع درمان) را نبايد افزايش داد.

2- بايد در حين درمان در فواصل زماني مشخص (يعني پايان مرحله حمله اي، دو ماه بعد از شروع درمان نگهدارنده و ماه پاياني درمان) براي بيماران مبتلا به سل ريوي اسمير خلط مثبت و نيز در پايان مرحله حمله اي براي بيماران مبتلا به سل ريوي اسمير خلط منفي، آزمايش اسمير خلط انجام داد.

3- مرحله حمله اي در بيماران گروه 1، دو ماه است، اما اگر در پايان ماه دوم آزمايش اسمير خلط هنوز مثبت باشد، مرحله حمله اي يك ماه ديگر هم ادامه مي يابد و ضمن انجام آزمايش خلط در پايان ماه سوم، مرحله نگهدارنده بدون توجه به نتيجه آن شروع مي شود.

4- مرحله حمله اي براي گروه 2، سه ماه است اما اگر در پايان ماه سوم هنوز اسمير خلط بيمار مثبت باشد. درمان مرحله (بدون استرپتومايسين) تا پايان ماه چهارم ادامه مي يابد. اگر در پايان ماه چهارم هنوز اسمير خلط مثبت باشدف ضمن شروع درمان نگهدارنده كشت خلط و آزمايش حساسيت دارويي نيز انجام شود.

5- مرحله درمان نگهدارنده براي گروه 1 چهار ماه است. اما براي بيماران مبتلا به مننژيت سلي، سل منتشر ارزني يا مبتلايان به سل ستون مهره ها يا ضايعات عصبي، مرحله نگهدارنده به مدت 7 ماه توصيه مي شود.

6- درمان سل در كودكان مشابه بالغين است.

7- در صورتي كه بيمار مبتلا به سل ريوي با سابقه اي بيش از يك ماه درمان در گروه 1، پس از حداقل 2 ماه غيبت از درمان، دوباره مراجعه نمايد و آزمايش مستقيم خلط او مثبت باشد، بايد تحت درمان گروه 2 قرار گيرد.

8- از آنجائيكه حتي در كشورهاي پيشرفته و نزد بيماران تحصيلكرده و آگاه، حداقل 30% بيماران بعلت احساس بهبودي درمان را بطور كامل و تا پايان ادامه نمي دهند و بعد از مدتي داروهاي خود را قطع مي كنند با اجراي درمان استاندارد كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم حداقل در طي درمان حمله اي و حداقل براي تمامي بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت (يعني مخازن انتشار بيماري) بايد از مصرف دارو توسط بيماران اطمينان حاصل كرد. مطلوبترين روش جهت نظارت مستقيم بر درمان اين است كه بيماران داروهاي مصرفي هر روز خويش را در طول مرحله حمله اي رژيم درماني در برابر ديد كاركنان بهداشتي بخورند، در شرايطي كه چنين امري امكان پذير نباشد اجراي نظارت روزانه را مي توان بر عهده فرد مطمئن، موثر و آموزش ديده ديگري ( نظير معلم مدرسه، معتمد محل و .... بندرت يكي از افراد خانواده بيماران) قرار داد.

9- اجراي نظارت مستقيم روزانه جهت بيماران گروه درماني 2 و همچنين بيماران HIV/AIDS و MDR-TB در تمامي طول دوره درمان الزامي است.

10- توصيه ميشود كه بيمار در طول مرحله حمله اي درمان حداقل هر دو هفته يكبار و در دوره نگهدارنده نيز ماهي يكبار توسط پزشك مربوطه معاينه و مورد بررسي قرار گيرد.

2- پيگيري اطرافيان بيمار مبتلا به سل

از آنجايي كه افراد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت مخزن انتشار بيماري در جامعه محسوب مي شوند، موضوع پيگيري اطرافيان اين گونه بيماران، از اهميت ويژه اي برخوردار است.

2- الف: پيگيري بالغين: در صورتي كه فردي دچار سرفه باشد بايد به عنوان مورد مشكوك به سل، تحت بررسي قرار گيرد و از سه نمونه خلط جهت آزمايش تهيه شود. اگر اطرافيان علايم خاصي در اين زمينه نداشته باشند، ضمن آموزش علايم بيماري كافي است به آنها يادآوري شود تا در صورت احساس ناراحتي مراجعه نمايند. توصيه مي شود كه يك ماه بعد نيز اين افراد مورد معاينه مجدد قرار گيرند.

2-ب-پيگيري كودكان (الگوريتم1):

كليه كودكان به ويژه كودكان كمتر از 6 سال كه واجد 3 معيار از معيارهاي پنجگانه تشخيصي سل اطفال (داشتن سابقه تماس نزديك با فرد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت، وجود علايم باليني و نشانه هاي پاراكلينيك، تست توبركولين مثبت، راديوگرافي مشكوك ريه، خلط يا شيره معده مثبت از نظر AFB) هستند، بايد بعنوان بیمار مبتلا به سل تحت معالجه قرار گیرند در غیر اینصورتکلیه کودکان کمتر از 6 سالی که فقط در معرض تماس نزدیک با بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت بوده اند باید تحت درمان پیشگیری  قرار داده شوند (درمان پيشگيري با تجويز ايزونيازيد به مقدار 5 ميلي گرم براي هر كيلو وزن بدن به طور روزانه صورت مي گيرد).

افراد با آلودگي جديد (اعم از كودك يا بزرگسال) ممكن است آزمون توبركولين منفي داشته باشند و از نظر ظاهري هم سالم باشند، بروز علائم بيماري و مثبت شدن آزمون ممكن است بعدها آشكار شود لذا بررسي مجدد اطرافيان حداقل يك ماه بعد از معاينه اوليه موكداً توصيه مي شود.

اگر بيمار كودك باشد، بررسي افراد خانواده جهت شناسايي فرد انتقال دهنده باسيل به كودك ضروري است.

افراد خانواده بيماران مسلول مشمول پيگيري فعال هستند.

 

2-ج- پيشگيري در نوزادان مادران مبتلا به سل

اقدام اصلي در پيشگيري از عفونت در نوزاد مادر مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت، شروع فوري درمان ضد سل براي مادر است، كه در اين صورت مادر مي تواند به نوزاد خود شير دهد. اقدامات اختصاصي بسته به زمان تشخيص و شروع درمان ضد سل براي مادر متفاوت خواهد بود و بشرح ذيل مي باشند:

1)                   اگر سل ريوي در مادر تشخيص داده شده و درمان وي بيش از 2 ماه قبل از زايمان شروع شده باشد:

در چنين شرايطي مادر  بايد 2 آزمايش ميكروسكوپي اسمير خلط قبل از تولد نوزاد انجام دهد تا از اسمير منفي و غير مسري شدن او اطمينان حاصل شود، كه در اينصورت يكي از حالات ذيل امكان پذير است.

1-                   الف) بلافاصله قبل از زايمان، اسمير خلط مادر منفي شده باشد.

درمان ضد سل را براي  مادر ادامه دهيد

توصيه كنيد مادر بطور طبيعي به نوزاد شير دهد.

نوزاد را با BCG در اولين فرصت پس از تولد ايمن كنيد.

در اين صورت شيمي درماني جهت پيشگيري براي نوزاد توصيه نمي شود.

1-ب) بلافاصله قبل از زايمان، اسمير خلط مادر هنوز مثبت باقي مانده باشد:

درمان ضد سل را براي مادر ادامه دهيد

نوزاد را از نظر احتمال ابتلا به سل معاينه كرده و آزمايشات لازم را انجام دهيد.

توصيه كنيد مادر بطور طبيعي به نوزاد شير دهد.

شيمي درماني پيشگيري با ايزونيازيد را به مدت 6 ماه براي نوزاد تجويز كنيد.

پس از يكهفته از قطع ايزونيازيد نوزاد را با واكسن BCG ايمن كنيد.

2-                   اگر سل ريوي در مادر تشخيص داده شده ولي درمان وي كمتر از دو ماه از زايمان شروع شده باشد:

به احتمال قوي بيماري چنين مادري در هنگام تولد نوزادش هنوز مسري است بنابراين لازم است كه:

درمان ضد سل مادر را ادامه دهيد.

شيمي درماني پيشگيري با ايزونيازيد را به مدت 6 ماه براي نوزاد تجويز كنيد.

پس از يكهفته از قطع ايزونيازيد، ايمن سازي يا ايمني سازي مجدد با واكسن BCG براي نوزاد انجام دهيد.

اگر واكسن BCG به علت نامشخص بودن وضعيت مادر و يا روي اشتباه، در بدو تولد به نوزاد تلقيح شود، واكسن مضر نيست اما بايد دانست كه اثر حفاظتي واكسن با تجويز ايزونيازيد از بين مي رود، بنابراين لازم است ايمنسازي با BCG بعد از قطع ايزونيازيد تكرار شود. (ايمن سازي جديد)

 

3) اگر در فاصله 2 ماه پس از زايمان سل ريوي فعال در مادر تشخيص داده شده باشد:

مادر را با داروهاي ضد سل درمان كنيد

توصيه كنيد بطور طبيعي به نوزاد خود شير دهد.

شيمي درماني پيشگيري با ايزونيازيد را به مدت 6 ماه براي نوزاد تجويز كنيد.

پس از يكهفته از قطع ايزونيازيد ايمن سازي يا ايمن سازي مجدد با واكسن BCG را براي نوزاد انجام دهيد.

4) اگر پس از 2 ماه از زمان زايمان ابتلاي مادر به سل ريوي فعال مشخص شده باشد:

مادر را با داروهاي ضدسل درمان كنيد.

توصيه كنيد بطور طبيعي به نوزاد خود شير دهد.

شيمي درماني پيشگيري با ايزونيازيد را به مدت 6 ماه براي نوزاد تجويز كنيد.

اگر واكسن BCG در بدو تولد تجويز شده باشد نوزاد ايمن شده است، لذا به ايمن سازي مجدد پس از اتمام درمان پيشگيري نيازي نيست و اگر واكسن BCG در بدو تولد تجويز نشده باشد نوزاد ايمن نشده است، لذا وقتي درمان پيشگيري كامل شد ايمني سازي با BCG را انجام دهيد.

سلامت نوزاد و وزن گرفتن او را ارزيابي كنيد.

3-                   سل و ايدز

گسترش اپيدمي HIV در جهان موجب گسترش بيماري سل، افزايش مرگ و مير در طي درمان، افزايش ميزان عود سل، كاهش موفقيت درمان و افزايش بروز موارد مقاوم به چند دارو MDR- TB شده است.

تظاهرات باليني سل در بيماران HIV/AIDS:

از آنجا كه سل بر خلاف ساير عفونتهاي فرصت طلب در هر مرحله از پيشرفت عفونت ممكن است رخ دهد، لذا ابتلا به سل گاهي اولين علامت آلودگي به ويروس HIV است. اين تظاهرات بسته به شدت نقص ايمني مي تواند متفاوت باشد. در مراحل اوليه عفونت HIV تظاهرات باليني مشابه افراد غير آلوده به HIV است ولي در مراحل پيشرفته تر (CD4<200) غالباً يادآور سل ريوي اوليه بوده اسمير خلط اكثراً منفي، عكس قفسه سينه نشانگر انفيلتراسيون بدون ايجاد كاويته و آزمايش توبركولين منفي است. به طور كلي در بيماران HIV مثبت، كاهش وزن شايع تر از بيماران HIV منفي است و برعكس، سرفه و خلط خوني در آنها كمتر شايع است. در عين حال با پيشرفت ايدز، احتمال ابتلا به اشكال خارج ريوي بيماري سل نيز به شدت افزايش مي يابد. جهت تشخيص سل در افراد HIV مثبت لازم است در اولين ويزيت ضمن انجام PPD، در صورت وجود هرگونه علائم تنفسي و ياداشتن خلط راديوگرافي قفسه سينه و سه نوبت اسمير خلط نيز انجام شود. نكته بسيار مهم در صورت مثبت شدن تست توبركولين رد كردن سل فعال (Rule out كردن) و در صورت منفي شدن، تكرار سالانه آن مي باشد.

3- الف: درمان بيماري سل در بيماران HIV/AIDS

درمان افرادي كه مبتلا به مرحله باليني ايدز نيستند و تحت درمان ضد رتروويروسي نيز قرار ندارند، به صورت استاندارد و نظير ساير بيماران مبتلا به سل خواهد بود. البته در اين گروه از بيماران به دليل ميزان شيوع نوروپاتي محيطي لازم است همزمان با تجويز ايزونيازيد، روزانه 50 ميلي گرم پيريدوكسين نيز تجويز گردد. در خصوص بيماراني كه تحت درمان ضد رتروويروسي قرار دارند، درمان همزمان اين بيماران با داروهاي ضد سل منجر به عوارض درماني متعددي خواهد شد. البته تاخير در درمان ضد سل و يا قطع درمان ضد رتروويرسي در اين گروه توصيه نمي شود در اين گروه توصيه نمي شود (راهكارهاي اجرايي در اين زمينه در بخش سل و ايدز از منبع شماره 3 از همين دستورالعمل به تفصيل بيان شده است كه توصيه مي شود جهت آگاهي بيشتر به منبع مذكور مراجعه گردد).

پيگيري كودكان كمتر از 6 سال در تماس با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير خلط مثبت

الگوریتم 1

آيا علائم مشكوك به سل وجود دارد؟

خير

بلي

معاينه كامل باليني، توبركلين، راديوگرافي قفسه سينه

بررسي كامل از نظر ابتلا به سل (از نظر معيارهاي پنجگانه)

 

 

 

 

 

 


                                                                

آيا عكس قفسه سينه طبيعي است؟

بلي

آيا آزمون توبركولين مثبت (بزرگتر از 5 ميليمتر) است؟

بررسي كامل از نظر ابتلاء به سل (از نظر معيارهاي پنجگانه)

بلي

پيشگيري با ايزونيازيد براي 6 ماه

پيشگيري با ايزونيازيد براي 3 ماه

انجام تست توبركولين مجدد

قطع ايزونيازيد (در صورت مشاهده علائم بيماري سريعاً گزارش شود.)

 

 

 

 

 

 

 


خير

آيا آزمون توبركولين مثبت (mm5) است؟

                                            

 

 

بلي

ايزونيازيد را براي سه ماه ديگر ادامه دهيد

 

 

 

 


در شرايط زير شروع درمان پيشگيري در افراد HIV الزامي است:

1- افرادي كه PPD مثبت دارند (با هر اندوراسيوني در مرحله ايدز و يا قطر مساوي يا بيشتر از 5 ميلي متر در مرحله بدون علامت):

2- افرادي كه قبلاً سابقه PPD مثبت داشته ولي درمان پيشگيري مناسب دريافت نكرده اند.

3- افرادي كه در تماس با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت هستند و

4- افرادي كه در راديوگرافي قفسه سينه آنها شواهدي دال بر ابتلا به بيماري سل در زمان گذشته وجود دارد، ولي فرد درمان كامل نشده است.

درمان پيشگيري پيشنهاد شده براي كساني كه تحت درمان ضد رترويروسي هستند، ايزونيازيد با دوز معمول به مدت يكسال و براي كساني كه تحت درمان ضد رترويروسي نيستند ايزونيازيد و ريفامپين با دوز معمول براي مدت سه ماه مي باشد.

ابتلا به سل ممكن است اولین علامت آلودگي به HIV باشد. توصيه ميشود، افرادي كه خود يا شريك جنسي آنها سابقه اعتياد تزريقي، زندان، تماس هاي جنسي خارج از چهارچوب خانواده دارند و يا بيماران 15 تا 49 ساله اي كه مبتلا به سل منتشر هستند، جهت مشاوره و تست داوطلبانه HIV ارجاع شوند.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (32)                                                                       تاریخ 15/1/84

راهنماي روشهاي تشخيص و پيگيري توده هاي پستاني

رياست / سرپرست محترم دانشگاه / دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .................

با سلام و احترام

همانگونه كه مستحضريد توده هاي پستاني به عنوان يكي از علل شايع مراجعه بيماران به مراكز درماني مطرح است. با توجه به اينكه توده هاي پستاني يكي از شايعترين تظاهرات اوليه تومورهاي پستاني هستند، دقت و سرعت در تشخيص آنها بسيار مهم مي باشد. تشخيص زودهنگام و دقيق با كاهش عوارض و هزينه درماني همچنين با امكان بهبود در مراحل اوليه بيماري همراه خواهد بود.

در اين راستا معاونت سلامت جهت ايجاد هماهنگي در مراحل تشخيص و پيگيري توده هاي پستاني دستورالعمل ذيل را با توجه به نظرات كارشناسي انجمن علمي پرتوشناسي (راديولوژي)، جامعه جراحان ايران و انجمن علمي متخصصين زنان و مامايي ايران و با استناد به منابع علمي – پزشكي روزآمد اعلام مي دارد. لازم است در اجراء دقيق آن توجه لازم صورت گيرد.

تعريف:

هر توده اي كه توسط بيمار يا پزشك در معاينه مورد توجه قرار گيرد به عنوان توده پستاني مورد ارزيابي قرار مي گيرد. اين توده مي تواند با يا بدون تغيير در ظاهر پستان باشد. بيماران مورد نظر پس از شك و يا تشخيص در معاينه اوليه مورد بررسي تشخيصي تكميلي قرار مي گيرند.

مراحل اجرايي:

تشخيص توده پستاني در مراحل اوليه آن، در نتيجه درمان بسيار موثر مي باشد، لذا جهت تشخيص سريعتر مراحل زير بايستي به اجرا درآيد.

معاينه باليني به عنوان اولين اقدام توسط پزشك معالج است:

1. در افراد كمتر از 30 سال بدون علامت نيازي به معاينه ساليانه وجود ندارد. فقط در صورت وجود ريسك بالا انديكاسيون معاينه ساليانه مطرح است.

2. افراد بالاي 30 سال نياز به معاينه ساليانه دارند.

3- در موارد خاص پزشك معالج مي تواند بيمار خود را در فواصل كمتر معاينه نمايد.

4. اولين ماموگرافي پايه در سن 40 سالگي بصورت روتين توصيه ميشود.

5- بين سنين 40 تا 70 سالگي در افرادي كه ريسك بالائي ندارند و در معاينه ضايعه اي لمس نميشود، ماموگرافي حداكثر هر دو سال يكبار كافي است.

تبصره: در بيماران با ريسك بالا، ماموگرافي ساليانه نيز مي تواند انجام شود.

6. از سن 70 سال به بالا در صورتيكه ماموگرافي و معاينه باليني تا اين سن طبيعي باشد، معاينه ساليانه و ماموگرافي هر 5 سال يكبار لازم است.

7. پس از تشخيص وجود توده در بررسي اوليه مراحل اجرايي بر اساس سن و جنس بيمار تعيين مي گردند.

توده هاي پستاني در بيماران مذكر:

در بيماران مذكر مي توان جهت بررسي توده هاي پستاني از هر سه روش ماموگرافي، سونوگرافي و يا بيوپسي اوليه استفاده نمود. (اگر امكان انجام كلينيكي ماموگرافي وجود داشته باشد).

در صورت عدم وجود علائم بدخيمي در ماموگرافي، سونوگرافي مداليته مورد استفاده بعدي است.

در صورت وجود علائم بدخيمي در سونوگرافي بايستي از ضايعه بيوپسي بعمل آيد. (يا F.N.A)

اگر در ماموگرافي اوليه بدخيمي مطرح باشد مي توان بيوپسي از ضايعه انجام داد. (يا F.N.A)

تبصره:

در موارد ژنيكوماستي (شايعترين علت بزرگي پستان در مردان) بررسي ها در ابتدا بر اساس بررسي علل هورموني برنامه ريزي مي شود.

توده هاي پستاني در بيماران مونث:

با توجه به سن بيمار نسبت به نوع اقدامات تصميم گيري مي شود.

1- بيماران زير 35 سال

اولين اقدام در اين بيماران بررسي سونوگرافي است.

الف) در صورتيكه توده كيستيك باشد جهت تشخيص باليني آسپيراسيون صورت گيرد.

ب) در صورتيكه توده Solid يا Complex باشد F.N.A اقدام بعدي است.

تبصره:

در زنان بالاي 25 سال كه به علت دارا بودن شرايط ذيل با ريسك بالا محسوب مي شوند، مي توان از ماموگرافي به عنوان اولين اقدام تشخيصي پس از معاينه كلينيكي در بررسي توده هاي پستاني استفاده نمود.

الف: شروع سرطان پستان در سن پايين (قبل از يائسگي) در خانواده

ب: وجود خويشاوندان مبتلا به سرطان تخمدان

ج: تعداد سه نفر يا بيشتر از خويشاوندان مبتلا به سرطان پستان

د: سرطان در پستان مقابل ديده شده باشد.

2- بيماران بالاي 35 سال:

اولين اقدام تشخيصي بعد از معاينه كلينيكي در اين بيماران ماموگرافي است.

الف) در صورت عدم وجود علائم بدخيمي در ماموگرافي اوليه، سونوگرافي كنترل انجام شود.

ب) زمانيكه توده در ماموگرافي علائم غيرعادي نشان دهد.

اگر توده Round باشد اقدام بعدي سونوگرافي است.

اگر توده Spiculare باشد اقدام بعدي بيوپسي است. (F.N.A)

تبصره:

در مواردي بدون توجه به سن سونوگرافي وسيله مناسب بررسي بيمار است.

-          در زنان حامله و شيرده

-          بعد از عمل جراحي پستان جهت بررسي تورم ايجاد شده و بررسي ديواره قفسه سينه

-          بررسي لنف نودهاي آگزيلاري

تبصره:

در كليه بي ماراني كه تحت هورمون تراپي هستند انجام مراحل اقدامات تشخيصي توده هاي پستاني بر اساس اولويت هاي باليني توسط پزشك معالج مي باشد.

 

 

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (33)                                                                       تاریخ 9/12/83

راهنماي انجام پاپ اسمير (Pap Smear)

رياست محترم دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني سازمان تامين اجتماعي

با سلام و احترام

همانگونه كه استحضار داريد يكي از بررسي هاي شايع در معاينات ژنيكولوژي انجام پاپ اسمير در جهت شناسايي احتمال وجود بدخيمي هاي سرويكس مي باشد. انجام پاپ اسمير به شيوه صحيح در فواصل زماني مناسب مي تواند نقش مهمي در شناسائي زودرس بدخيمي هاي سرويكس و كاهش ميزان مرگ و مير ناشي از اين بدخيمي داشته باشد. از طرف ديگر انجام پاپ اسمير به شيوه نادرست و تكرار غيرضروري آن نه تنها كمك كننده نيست بلكه مي تواند بار مالي فراواني بر دوش بيماران و سيستم بهداشتي - درماني كشور قرار دهند. با توجه به اين موارد دستورالعمل ذيل بعنوان راهنماي انجام پاپ اسمير ارسال ميشود. خواهشمند است در ابلاغ و اجراي صحيح آن در مراكز درماني تحت پوشش آن دانشگاه اهتمام وافر بعمل آيد.

تعريف: پاپ اسمير عبارتست از بررسي سيتولوژيك سرويكس در جهت شناسائي سلولهاي غيرطبيعي كه نشانگر احتمال وجود بدخيمي هاي سرويكس مي باشند.

1- پس از وجود 3 نمونه پاپ اسمير نرمال و قابل اعتماد و در صورت عدم وجود ريسك فاكتورهاي خطر مي توان تكرار پاپ اسمير را در هر 3 سال يكبار انجام داد و نيازي به تكرار ساليانه پاپ اسمير نمي باشد.

2- در صورت وجود ريسك فاكتورهاي خطر مثل عفونت با ويروس پاپيلوما HIV Postive, (HPV)، ديسپلازي Moderate سرويكس و يا شك به نئوپلازي سرويكس و وجود رفتارهاي پرخطر انجام پاپ اسمير ساليانه توصيه ميشود.

3- تداوم انجام پاپ اسمير در خانم هاي سنين 65 سالگي و بالاتر را در صورتي كه حداقل 3 نمونه پاپ اسمير نرمال و قابل اعتماد داشته باشند و در تاريخچه 10 سال گذشته نيز هيچگونه سيتولوژي غيرطبيعي پاپ اسمير نداشته باشند را با اطمينان خاطر مي توان متوقف نمود.

4- پس از انجام هيستركتومي توتال (خروج كامل سرويكس) جهت يك بيماري خوش خيم، ديگر نيازي به انجام بررسي سيتولوژيك واژن نمي باشد. در صورت انجام هيستركتومي بدنبال كارسينوم Insitu يا كانسر مهاجم بايد ساليانه قله واژن (Vaginal Apex) توسط معاينه واژينال و انجام پاپ اسمير بررسي شود.

5- در خانمهايي كه هيستركتومي ساب توتال داشته و سرويكس آنها باقيمانده است، بررسي سرويكس بايد طبق شرايط استاندارد و مندرج در دستورالعمل صورت پذيرد.

6- توجه شود كه تست پاپ اسمير جهت اسكرينينگ كانسر آندومتر حساسيت بسيار كمي داشته و نبايد با اين هدف بكار برده شود.

7- توجه به نكات زير مي تواند ارزشمند باشد:

الف: در كليه خانمها پس از مزدوج شدن غربالگري آغاز ميشود. سنين پرخطر غربالگري سنين بين 54-35 سال است (البته در خانمهاي سنين 18 سال يا پائينتر در صورت مزدوج شدن حداكثر تا 3 سال پس از ازدواج غربالگري سرطان سرويكس شروع ميشود).

ب: انجام پاپ اسمير در سه ماهه اول دوران حاملگي بلامانع است و در صورت لزوم صرفاً توسط پزشك متخصص زنان و زايمان نمونه گيري بايد انجام شود.

ج: شرايط تهيه نمونه:

-     بعد از اتمام قاعدگي تا شروع قاعدگي بعدي مي توان نمونه پاپ اسمير را تهيه كرد اما بهترين زمان تهيه نمونه حدود دو هفته پس از اولين روز آخرين قاعدگي (روز دهم تا هجدهم سيكل) مي باشد.

-     جهت ارسال نمونه به پاتولوژي بايد علاوه بر مشخصات كامل بيمار و تاريخ نمونه گيري، سن بيمار، وضعيت سيكل قاعدگي، سابقه سيتولوژي غيرطبيعي، درمانهاي قبلي (مثل كرايو، ليزر، بيوپسي، ...)، محل تهيه اسمير (واژينال يا سرويكال) و High Risk بودن بيمار در صورت وجود حتماً ذكر گردد. (مطابق فرم Behtesda)

-     حتما"باید نمونه گیری در وضعیت دورسولیتوتومی روی تخت ژنیکولوژی و با مشاهده کامل سرویکس صورت گیرد.ارجح است ابتدا اکتوسرویکال و سپس اندوسرویکال نمونه گیری شود.

-     وسيله ارجح جهت انجام پاپ اسمير Cytobrush (جهت نمونه گيري اندوسرويكس) و Spatula (جهت نمونه گيري اكتوسرويكس) است كه البته در صورت موجود نبودن Cytobrush  ميتوان از اسپاچولاهاي موجود جهت هر دو نمونه گيري استفاده نمود. «اسپاچولا» نوع پلاستيكي نسبت به نوع چوبي ارجح مي باشد زير نوع چوبي ممكن است باعث باقي گذاشتن مواد اضافي در روي لام شود و در صورت استفاده از سواپ پنبه اي حتماً قبل از نمونه گيري با نرمال سالين مرطوب شده باشد.

8- انجام پاپ اسمير به دنبال زايمان بايد حداقل 8 هفته پس از زايمان و ترجيحاً با فاصله زماني بيشتري صورت گيرد.

9- در صورتيكه پاسخ پاپ اسمير Unsatisfactory باشد، ارزيابي مجدد در فاصله 6 ماه صورت گيرد. توجه شود كه تكرار مجدد نمونه گيري پاپ اسمير بايد با فاصله زماني بيشتر از 8 هفته از انجام اسمير قبلي صورت پذيرد.

در صورتيكه جواب پاپ اسمير فاقد سلول اندوسرويكال (Absence of Endocervical Cells) باشد، تكرار تست با سيتوبراش با رعايت فاصله زماني از نمونه گيري اول انجام شود.

10- در خانمهاي منوپوز كه پاسخ پاپ اسمير (Absence of Endocervical cells) است نياز به تكرار پاپ اسمير نمي باشد. در صورتيكه احتمال يا شك به وجود مسائل پاتولوژيك تكرار  ازمايش با سيتو براش توصيه ميگردد.

11- در خانمهايي كه سابقه پاپ اسمير با سلولهاي غيرطبيعي دارند پاپ اسمير ساليانه تكرار ميشود تا زمانيكه در 5 سال متوالي شواهدي از پاپ اسمير با سلولهاي غيرطبيعي مشاهده نشود و سپس بررسي بصورت 3 سال يكبار صورت مي گيرد.

12- آزمايشگاههاي ارائه دهنده گزارش بررسي لام پاپ اسمير، بايد نظارت و كنترل لازم جهت خواندن سيتولوژي لامها توسط پاتولوژيست را داشته باشد.

نوشته شده توسط گروه پرستاران خاتم الانبیا’(ص) در 13:51 | | لینک به این مطلب