شنبه 10 مرداد1388
حاکمیت بالینی Clinical Governance

حاکمیت بالینیClinical Governance

تعالی خدمات بالینی در مفهوم کلی به معنای ارتقای کیفیت خدمات بالینی و افزایش پاسخگویی ارائه دهندگان و متولیان امر سلامت در قبال کیفیت خدمات ارائه شده به مردم است.

شعار و پیام سازمان جهانی بهداشت در 19 می 2003«سلامت پایه توسعه است»

تاریخچه

ü       اولین جنبش ارتقاء کیفیت خدمات سلامت در سال 1948 در انگلستان با تاسیس نظام سلامت ملی  شروع شد.

ü       در دهه 1970 تحلیل گران و نظریه پردازان با شناخت اهمیت درک ارتباط میان ساختارها، فرایندها و پیامدها به تعریف مفهوم و ارتباط اجزای کیفیت پرداختند.

ü       از سال 1982، بتدریج مدیران پاسخگوی نتایج و برونداد خدمات شدند.

ü       در سال 1983 گزارش گریفیث به عدم شفافیت در پاسخگویی در سطح محلی اشاره کرد که به کنار گذاشته شدن مدیریت درمان بر اساس توافق جمعی و انتصاب مدیر عمومی برای رهبری واحدهای مراقبت های سلامت انجامید. نقش کارکنان پزشکی درون گروههای درمانی مشخص گردید و این اقدام، عنصر پاسخگویی فردی برای خدمت ارایه شده را در نظام خدمات سلامت وارد نمود.

ü       در اوایل دهه 1990، هنوز شواهد اندکی مبنی بر استفاده از فرصتها برای نهادینه ساختن مفهوم ارتقاء کیفیت در خدمات سلامت در سطح ساختاری، وجود داشت. در همین سال“ حاکمیت بالینی“ به عنوان لایحه ای ارائه می شود.

ü       در سال 1999 سازمان ملی خدمات سلامت انگلستان تاسیس شد و مستقیماً به مساله کیفیت مراقبت سلامت پرداخت. دولت برای اولین بار مسوولیت قانونی امر کیفیت را عهده دار شد و نگرش حاکمیت فراگیر که پیش از این تنها در مورد امور مالی و بارکاری کاربرد داشت به عرصه ارایه کیفیت گسترش پیدا کرد. بدین ترتیب کیفیت به جای یک ضمیمه مطلوب به هدفی غالب تبدیل شد.

تعریف حاکمیت بالینی

آژانس تحقیقات و کیفیت سلامت در ایالت متحده

ü       چارچوبی که سازمانهای ارائه دهنده خدمات سلامت را موظف به رعایت اصول تعالی خدمات بالینی نموده و از این طریق آنها را در مقابل حفظ و ارتقای کیفیت خدماتی که ارائه می دهند پاسخگو می گرداند.

ü       حاکمیت بالینی را می توان به مشابه تغییر فرهنگی تمام نظام در نظر گرفت که سازمان را برای ارائه خدمات سلامت مستمر، پاسخگو، بیمار محور و با کیفیت تعینن شده، توانمند می سازد.

ü       حاکمیت بالینی فرصتی است برای یافتن راههای به حرکت در آوردن افراد با وضعیت سستی و رخوت فعلی به سمت فرهنگی چالش انگیزتر که در آن، آموزش فعال، صحبت کردن به همراه شنیدن و گوش کردن، و پرسیدن با هدف یادگیری و توسعه، موج می زند.

ü       حاکمیت بالینی فرصتی است برای تحت اختیار در آوردن ارزش گذاری مهارتها و استعدادهای کارکنان و در حقیقت مجالی برای درک ضرورت به حرکت درآوردن دانش از کتابخانه ها به دیگر نقاط است.

ü       حاکمیت بالینی سیستمی برای ارتقاء استانداردهای عملکرد بالینی است.

ü       برنامه حاکمیت بالینی باید براساس ارزیابی نیازها و دیدگاههای بیماران، الزامات قانونی، قابلیتهای کارکنان، نیازهای برآورده نشده آموزشی و مقایسه واقع بینانه عملکرد کنونی با بهترین استانداردهای طبابت استوار است.

ü       احساس مالکیت و تعلق نسب به این برنامه از راس تا قاعده سازمان و در تک تک گروهها و افراد باید وجود داشته باشد و یا پدید آید.

مرکز تعالی خدمات بالینی استاندارد، وظایف زیر تعریف شده است:

ü       تشکیل کمیته های“ پزشکی مبتنی بر شواهد ”به عنوان زیر بنای اصلی سایر فعالیتهای این مرکز(ممیزی بالینی، ارزیابی فن آوری سلامت، تدوین راهکار طبابت بالینی و ...)

ü       ارزیابی و نقد علمی داروها، تجهیزات، درمانها و مداخلات موجود و جدید

ü       تهیه و ارائه پیشنهادات و خبرنامه های علمی به ارائه دهندگان خدمات سلامت

ü       تدوین راهکارهای بالینی  جدید و به روز رسانی راهکاری موجود

ü       ارائه اطلاعات مناسب به بیماران

ü       تهیه و ارائه استانداردهای ملی از طریق چارچوب حاکمیت بالینی

اجزای حاکمیت بالینی

ü       ممیزی بالینی

ü       مدیریت خطا و خطر در پزشکی

ü       آموزش

ü       اثر بخشی بالینی

ü       تحقیق و توسعه

ü       نقد آزادانه

ü       ممیزی بالینی

 

ممیزی بالینی

ممیزی بالینی فرایندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی که از مجموعه ای از فعالیتهای به هم مرتبط تشکیل شده است. در این فرایند، استاندارد ارائه خدمت یا مراقبت مورد نظر تعیین و تدوین میشود، سپس وضعیت موجود بررسی گردیده و مواردی که عدم تطابق با استاندارد وجود دارد مشخص میشود.

در مورد ممیزی بالینی موارد زیر همواره باید مدنظر قرار گیرند

ü       ممیزی بالینی فرایندی برای ارتقای کیفیت است و بازرسی یا مچ گیری نیست.

ü       برای انجام یک پروژه ممیزی بالینی همه ذینفعها باید درگیر شوند.

ü       ممیزی بالینی باید به قسمتی از فرهنگ سازمان مبدل گردد.

ü       ممیزی بالینی عموماً فرایندی بین رشته ای است و در سیر انجام آن، رشته ها و بخشهای مختلف باید درگیر شوند.

ü       ممیزی بالینی هزینه اضافه تری به سیستم تحمیل نمی کند و به واسطه ارتقای کیفیت مجموعه، از هزینه های فعلی نیز خواهد کاست.

ü       ممیزی بالینی هدفی نیست که باید به آن نائل شویم، بلکه فرایندی است که باید به صورت روزمره در آن درگیر گردیم.

برخورد نظام مند با خطاهای پزشکی

موسسه ملی پزشکی آمریکا اعلام کرده است که از هر 500 نفری که در یکی از بیمارستانهای امریکا بستری میشوند، 1 نفر به علت خطاهای پزشکی کشته میشود. در حالیکه احتمال کشته شدن در خطوط هوایی این کشور 1 در هر 8 میلیون پرواز است.

خطاهای پزشکی سالیانه حدود 37.60بیلیون دلار هزینه برای نظام سلامت این کشور در برداشته، که حدود 17 بیلیون دلار آن مربوط به خطاهای قابل پیشگیری بوده است.

رویکرد پذیرفته شده در حاکمیت بالینی برخورد سیستماتیک با این نوع خطاها و ریشه یابی آنها در سیستم است، چرا که تا زمانی که سیستم اصلاح نگردد و امکان وقوع خطا به صفر رسانده نشود، خطاها توسط افراد مختلف تکرار خواهند شد. در این شیوه، از طریق ارزیابی نظام مند حوادث، بازبینی آنها و سپس جستجوی روشهایی برای جلوگیری از وقوع مجدد آنها، از احتمال بروز خطاها و خطرات ناشی از آنها کاسته میشود

آموزش:

چندی است که در اکثر نظامهای ارائه خدمات سلامت دنیا، آموزش مداوم پس از فارغ التحصیلی، وارد نظام آموزشی شده است. چرا که بسیاری از آنچه که هر فرد در طی دوران تحصیل خود آموخته است، به سرعت از دایره اعتبار علمی خارج می گردد و بدینگونه آموزش مداوم به ابزاری موثر و مفید برای ایجاد تغییر توسط حاکمیت بالینی تبدیل گردیده است.

در نظامهای سلامت پیشرفته، روند حرکت به سمت تربیت نیروهای قابلی است که بتوانند هر دانش و مهارت جدیدی را بیاموزند، نه افراد متخصصی که حجم زیادی از اطلاعات را در ذهن خود جای داده اند.

اثر بخشی بالینی:

اثر بخشی بالینی اندازه گیری میزان رسیدن به هدف هر مداخله خاص است. اندازه گیری به خودی خود مفید است، ولی هنگامی اثربخش تر میشود که تناسب آن مداخله و میزان صرفه جویی اقتصادی ناشی از به کارگیری آن و رسیدن به هدف نیز لحاظ و محاسبه گردد.

پژوهش

پروسه ای است که به هنگام نامعلوم بودن بهترین و مناسب ترین فرایند لازم، انجام می پذیرد. در پژوهش دانش و دانسته جدیدی خلق میشود، و حاصل آن به پیکره دانش موجود اضافه می گردد.

باز بودن سیستم و انتقاد پذیری

اگر خدمتی به صورت ضعیف ارائه میشود، از طریق چارچوب حاکمیت بالینی باید آشکار گردد و به صورت منظم به سطوح مرتبط گزارش دهی شود. این بخش از حاکمیت بالینی براساس این تفکر شکل گرفته است که عملکرد ضعیف، پشت درهای بسته بیشتر اتفاق می افتد. و بدین صورت اطلاع رسانی در مورد فرایندها به منظور بررسی و رسیدگی جامعه و قضاوت آزادانه در مورد آنها، به جزئی ضروری برای تضمین کیفیت مبدل گردیده است.

بحث و مذاکره آزادانه

در مورد بخشهای مختلف، باید به جزئی جدایی ناپذیر از فرهنگ هر ساختار مبدل شود.

کیفیت خدمات سلامت عبارتست از ارائه خدماتی که بیماران می خواهند (کیفیت از دید بیمار) و خدماتی که برایشان لازم است (کیفیت حرفه ای)، در زمان مناسب و توسط فرد مناسب با استفاده از کمترین منابع و بدون خطا

پزشک اول پزشکی بود که به تنهایی طبابت می کرد، به خودمختاری به عنوان یک ارزش محوری می نگریست و در هنگام مواجهه با همکاران و بیماران، خود را مصون از خطا می دانست. در حالیکه پزشک دوم پزشکی است که کارگروهی و نظام های مراقبت را درک میکند و رهبری این نظام را به دست می گیرد.

 

ممیزی بالینی

ممیزی بالینی رویکردی نظام مند و مبتنی بر شواهد معتبر، در قالب استانداردها است و به ما اطمینان می بخشد که کیفیت خدمات سلامت به صورت پیوسته ارتقا می یابد.

ممیزی بالینی فرایندی جهت ارتقای کیفیت خدمات بالینی است که به مرور ؛ نظام مند ، چگونگی مراقبت از بیماران در مقایسه با استانداردهای صریح و روشن می پردازد و تغییرات لازم جهت بهبود ساختار، فرایند و پیامدهای مراقبت از بیماران را شناسایی و اعمال می کند و همچنین برای اطمینان از اعمال صحیح تغییرات و بهبود کیفیت خدمات نظام سلامت، به پایش و بازبینی دوباره فرایندها می پردازد.

انواع ممیزی:

ممیزی مالی

ممیزی مالی به بررسی حسابها و دفاتر می پردازد و اطمینان حاصل می نماید که وضعیت مالی سازمان درست، دقیق و منصفانه منعکس شده است.

ممیزی داخلی

در واقع ممیزی داخلی یک فعالیت داخلی است که از طریق نظارت بر فعالیتها و نظام های غیربالینی به بررسی این موضوع می پردازد که؛ آیا کارها به همان روالی که باید انجام شوند (استاندارد) انجام می شوند؟

ممیزی سازمانی

نوعی ممیزی خارجی، مستقل و معمولاً داوطلبانه از کل سازمان است که براساس چارچوبی از استانداردهای مشخص انجام می پذیرد. در حالیکه ممیزی بالینی به جزئیات فرایندها و نتایج حاصل از ارائه یک خدمت بالینی خاص توجه میکند، ممیزی سازمانی به چگونگی تاسیس یک سازمان و کلیه کارهای آن در یک روز    می نگرد.

همه انواع ممیزی ها در چند حیطه با هم دارای اشتراک هستند. برای مثال:

ü       همه آنها بررسی و ارزشیابی نموده و به ارائه گزارش در مورد فرایندها و نتایج می پردازد.

ü       همه آنها در راستای اطمینان از اینکه کارها به بهترین نحو انجام میشوند، صورت می پذیرند.

ü       همه آنها نیازمند زمان، تلاش و برنامه ریزی دقیق هستند.

ü       همه آنها از طریق مقایسه وضعیت فعلی با وضعیت استاندارد عمل می کنند

یک تفاوت مهم میان ممیزی بالینی و سایر انواع ممیزی این است که ارائه دهندگان خدمات سلامت ممیزی بالینی را از آن خود می دانند (در حالت ایده آل). آنها خودشان فرایند ممیزی را انجام می دهند. خودشان در مورد یافته های آن بحث می کنند و به نتیجه می رسند، خودشان تغییرات را اعمال کرده و منجر به ارتقا کیفیت میشوند و ... در حالیکه در سایر انواع ممیزی، شخصی از بیرون می آید و سازمان را ممیزی می کند.

اجزای ممیزی بالینی

1) تعیین استانداردها

2) بررسی وضعیت موجود

3) مقایسه ی وضعیت موجود با استانداردها

4) اعمال تغییر در صورت لزوم

5) انجام مجدد 4 مرحله قبلی جهت اطمینان از بهبود کیفیت فرایند مورد نظر   چرخه ی ممیزی می گویند

مراحل انجام ممیزی بالینی:

1- تشکیل تیم ممیزی بالینی

«همه اعضای تیم بالینی شرط تشکیل تیم می باشند.»

2- انتخاب موضوع

ساختار: چگونگی دسترسی به منابع و سازمان دهی منابع و کارکنان

فرایند: هر آنچه که منابع صرف انجام آن میشود.

نتایج: اثرنهایی فعالیت های انجام شده بر سلامتی و کیفیت زندگی دریافت کنندگان خدمات، و به طور کلی تغییراتی که در اثر فعالیت های سیستم سلامت در وضعیت افراد ایجاد شده است

الویت بندی درانتخاب موضوع

1) اهمیت بالینی موضوع مورد نظر

2) اهمیت آن برای استفاده کنندگان از خدمات نظام سلامت، مانند بیماران

3) فراوانی وقوع و خطرات ناشی از آن

4) علاقه ی پزشکان و ارائه دهندگان خدمات به آن حیطه

5) پیچیدگی و مشکل بودن مدیریت آن

6) هزینه تحمیلی به سیستم

7) در دسترس بودن استانداردهای حرفه ای و ملی برای آن

8) امکان اعمال تغییر در حیطه مرتبط با آن

4- انتخاب نمونه

«اگر چه همانند طرحهای پژوهشی، ایده آل آن است که همه ی جمعیت مورد نظر را بررسی کرده و مورد ممیزی قرار دهید ولی در عمل غیر ممکن بوده و اغلب انتخاب یک نمونه مناسب و با تعداد کافی کفایت می کند.

5) در نظر گرفتن مسائل اخلاقی

6) برنامه ریزی و جمع آوری اطلاعات

7) آنالیز داده ها

8) ارائه ی نتایج

9) نگارش گزارش

10) اعمال تغییرات لازم

11) تکرار ممیزی

12) انتشار

 

تعین اهداف واستانداردهای ممیزی:

هدف کلی

هدف کلی را می توان به صورت سوالی که قرار است با انجام پروژه ی ممیزی به آن پاسخ داده شود بیان نمود، برای مثال: آیا در درمان زخم پای دیابتی، مطابق با بهترین درمان موجود عمل شده است؟

استانداردها

استانداردها باید همواره مبتنی بر «به روز ترین» و «در دسترسی ترین» شواهد موجود باشند، زیرا ارزش استانداردها به شواهدی است که بر آن استوارند. همچنین باید قبل از استفاده از استانداردها توافق در سطوح مختلف محلی و ناحیه ای در مورد آنها ایجاد شده باشد و گرنه در بهبود کیفیت خدمات بالینی نقشی نخواهند داشت.

خصوصیات استاندارد مبتنی بر شواهد:

ü       زبانی علمی، دقیق و گویا داشته باشد.

ü       قابل سنجش و مقایسه باشد تا بتوان تطابق وضعیت موجود را با آن، مورد بررسی قرار داد.

ü       قابل اجرا باشد.

ü       مرتبط با اهداف پروژه ممیزی باشد.

ü       از نظر تئوری صحیح و قابل قبول باشد.

انتخاب نمونه:

اگر چه همانند طرحهای پژوهشی، ایده آل آن است که همه ی جمعیت مورد نظر را بررسی کرده و مورد ممیزی قرار دهید ولی در عمل غیر ممکن بوده و اغلب انتخاب یک نمونه مناسب و با تعداد کافی کفایت می کند.

 

مدیریت خطاهای پزشکی :

خطا چیست؟

خطا عبارت است از شکست در انجام کامل یک فعالیت برنامه ریزی شده مطابق با برنامه (خطای اجرایی) و یا استفاده از یک برنامه غلط برای رسیدن به یک هدف (خطای برنامه ریزی)

خطا اجرایی :1-خطاهای لغزشی که قابل مشاهده هستند و 2-خطاهای سهوی که قابل مشاهده نیستند

درتقسیم بندی دیگر

خطای فعال: خطایی است که توسط عاملین اصلی کار اتفاق می افتد و اثرات آن تقریباً بلافاصله احساس میشود. معمولاً از این خطاها تحت عنوان خطاهای انسانی یاد میشود.

خطای پنهان: خطایی است که در طراحی سازمان و یا تربیت نیروها اتفاق می افتد، ولی اثرات این خطا برای مدتها در سازمان نهفته و خاموش می ماند. معمولاً از این خطاها تحت عنوان «خطاهای سیستمی» نام برده میشود.

 

درتقسیم بندی دیگر

خطای غفلت انجام ندادن یک کار صحیح است، مانند تشخیص ندادن یک بیماری، ارزیابی با تاخیر، عدم تجویز یک داروی لازم برای درمان بیماری و ... خطای ارتکاب انجام دادن یک عمل اشتباه است، مانند تجویز یک داروی غلط برای یک بیمار اشتباه در یک زمان نادرست

چه موقع یک خطا موجب بروز حادثه میشود؟

هنگامی که خطا منجر به وارد آمدن آسیب به یک سیستم تعریف شده و مشخص شود و برون ده های فعلی یا آینده آن سیستم را تحت تاثیر قرار دهد.

1- حادثه ناگوار: حادثه ای است که موجب مرگ یا آسیب جدی به بیمار شده، یا کارکرد سازمان را مختل نموده باشد.

2- حادثه بدون عارضه: حادثه ای است که بالقوه می توانست ضرر رسان باشد ولی منجر به هیچ گونه زیان واقعی نشده است. عدم ضرر رساندن ممکن است ناشی از ماهیت جبرانی فیزیولوژی انسان یا صرفاً از روی شانس باشد

3- موارد نزدیک به خطا: مواردی هستند که به دلیل تشخیص و تصحیح فعل خطا (به صورت برنامه ریزی شده یا بدون برنامه) از بروز پیامدهای ناخواسته آن جلوگیری شده باشد.

حوادث را همچنین می توان به دو گروه قابل پیشگیری و غیرقابل پیشگیری تقسیم کرد. حادثه ای را قابل پیشگیری گویند که در اثر یک خطای پزشکی حادث میشود و در صورت ارائه مراقبت های پزشکی استاندارد، اتفاق نخواهد افتاد.

سه روش برای شناسایی خطاها وجود دارد

1-       گزارش دهی اجباری

2-       گزارش دهی اختیاری

3-       سیستم های فعال نظارتی

برخورد با خطاهای انسانی:

برخورد با خطاهای انسانی را از دو دیدگاه می توان مورد بررسی قرار داد:

روش فردی     و     روش سیستمیک

چگونه می توان با خطاها مقابله و به بیان دیگر؛ آنها را مدیریت کرد:

مدیریت خطا از دو جزء تشکیل شده است: محدود کردن وقوع حوادث ناگوار و از آنجایی که این امر هرگز به طور کامل محقق نخواهد شد، شناختن سیستم هایی که تحمل پذیری بیش تری در برابر بروز حوادث ناگوار داشته باشند.

موسسه پزشکی آمریکا تخمین می زند که سالانه چیزی در حدود 44000 الی 98000 نفر به علت خطاهای پزشکی فوت می کنند.

مدیریت خطا در این گونه سازمانها درک طبیعت و وسعت خطاها، تغییر شرایط و محیط های خطرآفرین، تعیین رفتارهایی که موجب کاهش بروز خطا می شوند و آموزش کارمندان در بکارگیری این رفتارهای تعیین شده می باشد.

بدین منظور در صنعت هوانوردی از روشی جدید استفاده میشود. این روش برخلاف گذشته که فقط مشکلات تکنیکی پرواز را در نظر می گرفت، عوامل محدود کننده انسانها (مانند خطا و استرس) و ماهیت جایزالخطا بودن انسانها را می پذیرد و رفتارهای مقابله با آنها را تعیین می کند: رهبری، آموزش، نظارت و کنترل موثر

ایجاد برنامه های مدیریت خطا:

یک فرآیند 6 مرحله ای جهت مدیریت خطا پیشنهاد میشود.

1-       شرح حال و معاینه که باید شامل بررسی جزئیات در مورد سازمان و کارکنان آن باشد.

2-       دریافت اطلاعات محرمانه سیستم های گزارش دهی خطاها، جزئیات حوادث ناگوار و موارد نزدیک به خطا و مشاهده سیستماتیک فعالیت های گروهی

3-       مقابله با عوامل مخفی شناسایی شده، تغییر محیط شغلی و سازمانی، تهیه دستورالعمل های اجرایی استاندارد و پایه ریزی یک سیستم شناسایی خطای غیر تنبیهی

4-       اجرای دوره های آموزشی در کارگروهی، شناخت خطاها و محدودیت های عملکردی افراد

5-       تقویت روابط بین فردی و مهارتهای تکنیکی

6-       تداوم مدیریت خطا به عنوان یک برنامه سازمانی از طریق دوره های آموزشی ممتد و جمع آوری اطلاعات

اگر سازمان ها و محیط های شغلی، اجتناب ناپذیری رخداد خطا را بپذیرند و به اهمیت جمع آوری اطلاعات در مدیریت خطا پی ببرند، تلاش های سیستماتیک در ارتقای امنیت به طور حتم میزان و شدت حوادث ناگوار را کاهش خواهد داد.

بررسی ها نشان داده است که انسانهای بی کفایت مسوول حداکثر 1% مشکلات و خطاها هستند. سایر خطاها (99%) توسط انسانهای خوب و کارامدی انجام میشود که می خواهند کارشان را به بهترین صورت انجام دهند. اما مرتکب اشتباهات ساده ای میشوند. و این سیستم و فرایندهای آن است که محیط مناسبی برای این موضوع فراهم می  آورد.

 

 

ارزیابی فن آوری سلامت Health Technology Assessment(HTA)

ü       ارزیابی فن آوری سلامت به ارزیابی سیستماتیک ویژگی ها و جنبه های مختلف ایمنی، اثربخشی، رعایت موازین اخلاقی و حتی نحوه ی توزیع یک تکنولوژی سلامت با استناد به معتبرترین شواهد موجود اطلاق می گردد که عواقب مستقیم، غیر مستقیم و خواسته یا ناخواسته ی ناشی از ورود یک تکنولوژی را در بر می گیرد.

ü       واژه فن آوری سلامت گسترده وسیعی را شامل میشود. داروها، تجهیزات پزشکی، روشهای درمانی و نیز روشهای سازماندهی و مدیریت ارائه خدمات از موارد آن هستند.

ü       محققان ورود فن آوریهای جدید را مسبب 60-50 درصد تورم قیمت ها در بخش سلامت می دانند. و این در حالی است که برخی از این فن آوریها نه تنها ضروری و مفید نیستند، بلکه آسیب هایی را نیز بر سلامت جامعه وارد می رساند

ü       ارزیابی فن آوری به یک گروه از مطالعات مرتبط با سیاست گذاری اطلاق میگردد که قصد دارد تصمیم گیران را نسبت به آثار و نتایج کوتاه مدت و بلند مدت احتمالی استفاده از یک فن آوری جدید و یا تغییر اساسی در یک فن آوری قدیمی آگاه سازد.

ü       ارزیابی فن آوری مجموعه منظمی از تحلیل گزینه های مختلف سیاستگزاری را از حیث آثار اقتصادی، اجتماعی، قانونی و تاثیر بر محیط زیست در اختیار تصمیم گیران قرار می دهد.

ü       ارزیابی فن آوری سلامت به طور خاص اثربخشی، تناسب و هزینه فن آوریهای سلامت را بررسی می نماید و این امر را از طریق پاسخ به 4 سئوال اساسی زیر انجام می دهد:

1-       -آیا فن آوری کارآمد است؟

2-       -استفاده از این فن آوری برای چه کسانی سودمند خواهد بود؟

3-       -چه هزینه ای صرف به کارگیری این فن آوری میشود؟

4-       -و در مقیاسه به سایر فن آوریهای مشابه چگونه است؟

از عوامل موثر بر گسترش بازار فن آوری سلامت می توان به موارد زیر اشاره کرد:

ü       پیشرفت در شاخ های مختلف علم اعم از پزشکی و غیرپزشکی

ü       قائل شدن حقوق قانونی برای کمپانی های تولید کننده فن آوری و پررنگ شدن انگیزه های مالی حاصل از تولید، فروش و ارائه فن آوریهای سلامت

ü       ظهور پاتوژنها و بیماریهای جدید و نیاز به پیدایش فن آوریهای جدید متناسب با آنها

ü       پرداخت هزینه ها توسط سازمانهای بیمه گر و در نتیجه کاهش احساس فشار ناشی از پرداخت مستقیم هزینه توسط مردم، و افزایش تقاضا به دنبال آن

ü       آموزش تخصصی برخی پزشکان برای کارکردن با برخی از انواع فن آوری ها

ü       رقابت واحدهای ارائه کننده خدمات برای جلب بیماران و پیشرو بودن در ارائه خدمات جدید

ü       اثر تبلیغات تجاری و رسانه ای بر بیماران برای درخواست فن آوریهای جدید

   اجزای اصلی HTA: Health Technology Assessment) )

 فرآیند HTA شامل دو بخش «تهیه گزارش ارزیابی» و ارائه نتایج و یافته های حاصل از ارزیابی می باشد

مراحل ارزیابی فن آوری سلامت

1- شناسایی موضوع و مشخص نمودن مساله مورد ارزیابی

2- تعیین محل ارزیابی: منظور از محل ارزیابی این است که آیا سیاست گزاران خود اقدام به ارزیابی فن آوری می کنند یا نتایج ارزیابی را از گروههای دیگری خریداری می نمایند.

3- جمع آوری شواهد و مدارک موجود و به دست آوردن اطلاعات اولیه جدید

4- نقد، بررسی و تفسیر شواهد

5- سنتز و ادغام شواهد

6- جمع بندی و خلاصه سازی یافته های و پیشنهادات

7- انتشار و گسترش یافته های و پیشنهادات

8- پایش اثر

چه جنبه هایی از فناوری در ارزیابی فن آوری سلامت مورد ارزیابی قرار می گیرد؟

1- ایمنی: اطلاعات مربوط به اثرات جانبی و عوارض احتمالی یک فن آوری، که از طریق مطالعات معتبر صورت گرفته و موسسات بین المللی آنها را گزارش داده اند.

2- کارایی: منظور از آن، عملکرد ایده آل یک فن آوری در شرایط مطلوب است.

3) اثربخشی: منظور از آن عملکردی است که یک فن آوری در شرایط معمول یعنی زمانی که بطور گسترده در نظام سلامت مورد استفاده قرار می گیرد، دارد.

4) آثار اقتصادی: مقایسه ی هزینه های فن آوری و منافع حاصل از آن، و بررسی این نکته که آیا استفاده از فن آوری مورد نظر منجر به ایجاد بیشترین بازده حاصل از سرمایه خواهد شد؟

5) عدالت: بررسی و تعیین چگونگی توزیع فن آوری و دسترسی اقشار مختلف جامعه به آن

6) موضوعات اخلاقی: بررسی و تعیین نتایج و آثار فن آوری بر وضعیت سلامت و حقوق استفاده کنندگان

7) تاثیرات تکنولوژی بر وضعیت سیاسی و اجتماعی جامعه هدف

چه کسانی می توانند از گزارشات HTA بهره ببرند؟

ذی نفعان HTA را در سه سطح می توان طبقه بندی نمود:

1) سطح فرد یا بیمار

2) سطح گروهها و موسسات ارائه دهنده ی خدمات سلامت

3) سطح ملی، ملی و بین المللی

انواع اصلی ارزیابی فن آوری سلامت

1) HTA تکنولوژی محور: این نوع ارزیابی به تعیین ویژگی ها و عواقب تکنولوژی خاصی می پردازد.(تکنولوژی چه مشکلاتی را حل خواهدکرد.وتا چه میزان برای شرایط مختلف مناسب است.)

2) HTA مسئله محور: در این جا تمرکز بر یافتن راه حل ها و استراتژی های لازم برای مدیریت یک مسئله ی خاص است، که در مدیریت آن مسئله ممکن است از تکنولوژی های جایگزین و یا مکمل استفاده شود.

3) HTA پرژوه محور: متمرکز بر استفاده ی محلی از یک تکنولوژی در یک مرکز، برنامه یا پروژه خاص است(نقش ومیزان مفید بودن آنها را برای آن مسئله و شرایط خاص ارزیابی می نماید.)

به طور خلاصه HTA رویکردی مبتنی بر معتبرترین شواهد موجود می باشد که به صورت سیستماتیک فن آوریهای ایمن، اثربخش و به صرفه، اعم از جدید و در حال استفاده، را شناسایی کرده و اطلاعات لازم جهت تصمیم گیری های مبتنی بر شواهد را برای تصمیم گیرندگان در نظام سلامت فراهم می نماید. و با توجه به محدودیت منابع در کشورهای د رحال توسعه ابزاری مقبولی جهت افزایش کارایی و محدود کردن هزینه های نابه جای سیستم و در نهایت ارتقای کیفیت خدمات نظام سلامت، می باشد.

 

راهکارهای طبابت بالینی Clinical Practice Guideline

راهکارهای بالینی که راهکارهای طبابت بالینی نیز نامیده میشوند، عبارات ساختارمندی هستند که به پزشک و بیمار در تصمیم گیری مناسب برای مواجهه با یک شرایط بالینی خاص کمک می کند. راهکارها طراحی می شوند تا کیفیت ارائه خدمات برای بیماران را بهبود بخشند، اطلاعات مناسبی برای تشخیص های خاص، شرایط یا درمانهای ویژه فراهم نمایند، منجر به ارتقا سلامت شده و از تحمیل هزینه های اضافی جلوگیری نمایند.

در حیطه سلامت عمومی دو نوع راهکار وجود دارد:

راهکارهای مداخلاتی: این نوع راهکارها که توصیه هایی در مورد انواع مشخصی از فعالیت ها (مداخلات) ارائه می دهند. توسط سازمانهای محلی مسوول سلامت هر ناحیه تهیه می شوند. این مداخلات به نگهداری و ارتقاء سبک زندگی سالم یا کاهش خطر بروز بیماریها کمک می کنند.

راهکارهای برنامه ای: این نوع راهکارها که با توصیه های بیشتری برای ارتقاء سلامت و جلوگیری از بروز بیماریها همراه هستند، ممکن است برروی یک موضوع خاص تمرکز نمایند، مثل: راهبردهایی برای کمک به مردم در جهت ترک سیگار. همچنین این راهکارها معمولاٌ برروی جمعیت خاصی تاکین می کنند (مانند جوانان، زنان حامله و ...) و برروی محل خاصی متمرکز میشوند (مانند کارگاهها)

سه جنبه عمده ابزارها و پرسشنامه هایی که برای ارزیابی و تحلیل نقادانه راهکارها طراحی شده اند:

1-دقت در تدوین

ü       چه کسی یا چه کسانی مسوول تدوین راهکار بوده اند (گروه نویسندگان)

ü       شواهد چگونه گردآوری شده اند؟

ü       کدام شواهد مورد استفاده قرار گرفته اند؟

ü       چقدر میان توصیه های ارائه شده در راهکار، و شواهد علمی ارتباط وجود دارد؟

ü       آیا این راهکار توسط گروه همکاران مورد ارزیابی قرار گرفته است؟

ü       راهکار چه زمانی به روز شده است؟

2-متن و محتوا:

ü       آیا اهداف کلی و عینی تدوین راهکار ارائه شده اند؟

ü       آیا جامعه هدف به درستی تبیین شده است (پزشکان، کارشناسان، بیماران و ...)

ü       آیا محاسن، معایب و هزینه های روش های درمانی پیشنهاد شده، بیان گردیده و با سایر روشهای ممکن، مقایسه شده است

3-کاربرد

در این قسمت باید به استراتژی های اجرا، انتشار و پایش راهکار توجه نمود.

بومی سازی شود.

مراحل تدوین یک راهکار طبابت بالینی جدید:

1- انتخاب موضوع

2- تشکیل گروه تدوین کننده راهکار

3- هدف گذاری وحیطه عمل راهکار

4- یافتن منابع وشواهدعلمی

5- تلفیق و پیوند شواهد

6- تفسیر شواهد وقابلیت تعمیم نتایج حاصل به جمعیت هدف

7- تدوین توصیه ها

8- ارائه

9- انتشار و اجرا

10- بازبینی راهکار

11- ارزشیابی

موانع به اجرا درآمدن راهکارها:

موانع درونی به ساختار ضعیف راهکار و اشکالات متدولوژیک آن مرتبط است، در حالیکه موانع بیرونی یا خارجی، به جوی که قرار است راهکار در آن اجرایی شود مرتبط بوده و به عنوان و موضوع آن راهکار بستگی دارد.

موانع خارجی بالقوه ای که بر سر راه به اجرا در آمدن راهکارها وجود دارند، به شرح زیرند:

1-       فاکتورهای بنیادی (مانند موانع مالی)

2-       فاکتورهای سازمانی (مانند عدم وجود مهارت کافی برای اجرای توصیه های راهکار، نبود تجهیزات و امکانات کافی)

3-       مقاومت همکاران و رقبا (مانند زمانی که استانداردهای ارائه شده متناسب با تمایلهای درمانی همکاران نیست و توافق کامل بر آنها حاصل نشده است)

4-       فاکتورهای فردی (مقاومت و ایجاد ممانعت از سوی افرادی که دانش، نگرش یا مهارت کافی ندارند)

5-       واکنشهایی که میان بیمار و ارائه دهنده خدمت اتفاق می افتد (مانند مشکلاتی که به علت عدم اطلاع رسانی کافی به بیماران پیش می آید)

برخی از روشهای پیشنهادی مقابله با موانع خارجی عبارتند از:

ü       ارائه آموزشهای گروهی و فردی

ü       بهره گیری از کمک افراد ذی نفوذ در فراگیر نمودن استفاده از راهکارها

ü       استفاده از روشهای تبلیغاتی موثر

ü       اطلاع رسانی مناسب به بیماران و تغییر سطح دانش و نگرش آنها

ü       برقراری مشوقهای مختلف برای اجرای راهکارها

ü       حمایت سیاستگذاران سلامت از راهکارها

در مورد راهکارها توجه به نکات زیر ضروری است:

ü       همانگونه که از نام آنها مشخص است راهکارها صرفا راهکار بوده و هرکز جایگزین دانش و مهارت پزشک نمی شوند.

ü       ممکن است برای درمان یک بیماری صدها راهکار وجود داشته باشد که همگی علمی و مبتنی بر شواهد باشند.

ü       عمل مطابق راهکارهای بالینی هیچ الزام قانونی ندارد و تنها کمک می کند که سطح پایه ای از خدمات، همه جا ارائه شود و خطاهای پزشکی کاهش یابند.

ü       راهکارهای طبابت بالینی باید توسط ارائه دهندگان خدمات سلامت و به خصوص اعضای هیئت علمی و با بیطرفی کامل نوشته شوند.

ü       یکی از وظایف مراکز تعالی خدمات بالینی تاسیس جایگاهی برای تایید مطابقت راهکارهای نگارش یافته با موازین اخلاقی است.

و در نهایت همه راهکارهای طبابت بالینی باید:

ü       روا باشند: محتوی همان چیزی باشند  که از آنها انتظار می رود

ü       تکرار پذیر باشند: اگر گروه دیگری، از شواهدی که در این راهکارها استفاده شده است، استفاده کنند، به همین نتایج دست یابند.

ü       هزینه اثر بخش باشند: استفاده نامناسب از منابع را کاهش دهند.

ü       بین رشته ای باشند: تمام گروههای ذینفع و علاقمند را درگیر سازند.

ü       قابلیت استفاده در بالین را داشته باشند: ساده، منطقی و بومی باشند و جامعه هدف مشخص داشته باشند.

ü       انعطاف پذیر باشند: بر طبق وضعیت موجود و ترجیحات بیماران، قابلیت تغییر و انعطاف داشته باشند.

ü       واضح باشند: از نظر دستور زبانی مبهم نبوده و به راحتی توسط جامعه هدف قابل فهم باشند.

ü       مورد بازبینی قرار گیرند: زمان و فرایند بازبینی و به روز سازی آنها بیان شده باشد.

ü       قابل استفاده در ممیزی بالینی باشند: راهکار باید به گونه ای باشد که بتوان استانداردهای قطعی و دقیق از آن استخراج نمود و در فرآیند ممیزی بالینی مورد استفاده قرار داد.

 

دستورالعمل:Protocol

در مقابل راهکار که راهنمای ارائه خدمت است و پذیرش آن اختیاری بوده و اجباری نیست، دستورالعمل (پروتکل) وجود دارد که فاقد انعطاف پذیری بوده و عمل به آن الزام و التزام قانونی دارد.

دستورالعملهای مجموعه ای از فرایندها و فعالیتها هستند که برای درمان یک وضعیت خاص ارائه شده و به طور متوالی و با ترتیب مشخصی باید انجام شوند.

 

 

مبتنی بر شواهد   Evidence  Based

در دنیای کنونی شواهد نه تنها برای رد یا اثبات یک فرضیه علمی به کار می روند، بلکه تمامی فعالیتهای حرفه ای افراد نیز می توانند بر اساس شواهد باشند. عمل براساس شواهد بهترین راهکارها را در جهت توسعه حرفه ای، در اختیار افراد قرار می دهد. عمل براساس شواهد رویکردی است بر خلاف سنت ها و قواعد تغییر ناپذیر، و فرآیندی است در تضاد با عمل براساس آنچه همیشه انجام می شده است.

شاهد:

شاهد در معنای وسیع خود شامل هر چیزی است که برای اثبات حقیقت یک ادعا به کار رود. در معنای فلسفی، شاهد می تواند شامل هر گزاره درستی باشد که در حمایت از یک گزاره غلط به کار می رود.

شواهد در علم:

در تحقیقات علمی، شواهد از طریق مشاهده پدیده هایی که در دنیای طبیعی اتفاق می افتند، تحلیل تجربیات و انجام تحقیقات در آزمایشگاهها و جمع آوری میشوند.

در دنیای کنونی شواهد نه تنها برای رد یا اثبات یک فرضیه علمی به کار می روند، بلکه تمامی فعالیتهای حرفه ای ما نیز می توانند و باید براساس شواهد باشند.

تفاوت آشکاری میان تصمیم سازی و تصمیم گیری وجود دارد. معمولاً دانشمندان در مرحله اول (تصمیم سازی) ایفای نقش می کنند و تصمیم گیری نهایی با در نظر گرفتن ارزشها، بر عهده عموم مردم و سیاستمداران خواهد بود. بنابراین دانشمندان و سیاستمداران، در حیطه هایی کاملاً متفاوت فعالیت می کنند هر چند که هدف نهایی آنان با یکدیگر مشابه است.

سلامت عمومی مبتنی بر شواهد و مراقبت سلامت مبتنی بر شواهد انواع مختلف مطالعات زیر را در بردارند:

ü       ارزشیابی اقتصادی و سازمانی مراقبتهای سلامت

ü       بیمار و انتخاب عمومی مبتنی برشواهد

ü       اقتصاد سلامت

ü       ارزیابی فن آوری سلامت

ü       مدیریت نظام سلامت

ü       سیاستگذاری سلامت

ü       خرید در نظام سلامت

در روشهای سنتی ابتدا مشکل به وجود می آید و سپس فرد برای حل آن از تجارب شخصی خود استفاده می کند و یا از همکاران سوال می نماید، به سراغ یک Text Book می رود و یا نهایتاً یک مقاله مروری می خواند.

ولی فرایندهای مبتنی بر شواهد از اصول کلی زیر تبعیت می کنند:

1- تعریف یک سوال مناسب

2- تعیین مقالات و سایر منابع مبتنی برشواهدی که می توانند به این سوال پاسخ دهند

3- ارزیابی و تحلیل نقادانه شواهد در جهت اطمینان از روایی آنها

4- به کاربردن نتایج حاصل از شواهد

5- ارزیابی مجدد عملکرد مبتنی بر شواهد انجام شده و تلاش برای ارتقای بیشتر آن عملکرد

 

 

پزشکی مبتنی بر شواهد:

پزشکی مبتنی بر شواهد تلاشی است در جهت بکارگیری شواهد بدست آمده از روش های علمی، در جنبه های مختلف طبابت بالینی، به خصوص در ارزیابی شواهد مربوط به مزایا و معایب درمان های پزشکی.

در یک تعریف جامع، پزشکی مبتنی بر شواهد، حاصل تلفیق سه جز کلیدی است:

- بهترین و جدیدترین شواهد مبتنی بر مطالعات نظام مند

- تخصص و تجربه بالینی پزشک

- ارزشهای جامعه و بیمار

در عصر حاضر EBM  پزشکی مبتنی بر شواهد، تعریف ما را از یک فرد متخصص تغییر داده است، هم اکنون فردی حرفه ای و متخصص تلقی میشود که تمام گفته ها و عملکردهایش براساس شواهد و مطالعات علمی باشد.

محدودیتهای طبابت مبتنی بر شواهد:

ü       کمبود و یا گاهی فقدان شواهد و یا به روز نبودن آنها

ü       محدودیت منابع که منجر به محدود شدن انواع پروژه های تحقیقاتی و میدان عمل آنها می شود.

ü       محرمانه بودن بسیاری از اطلاعات به خصوص اطلاعات مربوط به بیماران، که منجر به محدودیت دستیابی به منابع اطلاعاتی می گردد.

ü       عدم وجود مدلهای تحقیقاتی کافی برای ارزیابی پیچیدگیهای ذاتی سیستمهای زنده

ü       نادیده انگاشته شدن ارزش بصیرت ارائه دهندگان خدمات

ü       نادیده گرفته شدن تفاوتهای ناحیه ای و یا شرایط خاص

 

چرا باید از طبابت مبتنی برشواهد استفاده کنیم؟

ü       جدید بودن، بدیع بودن، خلاقانه بودن، تحقیقاتی بودن و امیدوار کننده بودن، معادل موثر بودن و یا بهتر بودن نیست.

ü       منابع سنتی اطلاعاتی، ناکافی هستند.

ü       اطلاعات پزشکی به صورت روزانه تغییر می کنند و به روز میشوند.

ü       انسان جایزالخطا است و ارائه دهندگان خدمات در صورت اتکا به دانسته های خود در بسیاری از اوقات دچار اشتباه می شوند.

ü       میان مهارتهای تشخیصی و قضاوت بالینی ارائه دهندگان خدمات و اطلاعات به روز و عملکرد بالینی مناسب، تفاوت وجود دراد.

ü       منابعی که برای درمان ناموثر مصرف میشود هزینه های مراقبت را افزایش می دهد. در حالیکه نه تنها تاثیر مثبتی بر سلامتی جامعه ندارد، بلکه ضرر قابل توجهی را نیز بر آن تحمیل می کند.

 

 

برگرفته از:کتاب دریچه ای به حاکمیت بالینی و تعالی خدمات بالینی

 

 

 

نوشته شده توسط گروه پرستاران خاتم الانبیا’(ص) در 15:23 | | لینک به این مطلب