مديريت اثربخش ورهبری درپرستاري ومامایی

كنترل هزينه وافزايش بهره وري دربيمارستان خاتم الانبياء(ص)گنبدكاووس

افزايش سريع و روز افزون هزنيه هاي بخش بهداشت و درمان, به ويژه هزينه هاي مربوط به تشخيص و درمان در سراسر جهان, موجب گرديده تا متخصّصين, اعم از اقتصاددانان, مديران و حتي پزشكان و پرستاران در بسياري از كشورها, در پي يافتن شيوه هاي جديد به منظور محدودسازي هزينه ها باشند. ساخاركار (1998) مي‌نويسد: اجزاء مختلفي در كاهش هزينه ها موثرند و برنامه هاي كاهش هزينه, ضمن داشتن مداومت و استمرار, بايستي بتوانند تعادل دقيق و حسّاسي بين كيفيّت و هزينه خدمت ايجاد نمايند, و برخي هزينه هاي بيمارستاني خاص, گاهي توسط پزشكان و پرستاران, بيشتر قابل كنترل است تا بوسيله مديران؛ كه در اين رابطه مي‌توان به مدّت زمان اقامت بيمار, چگونگي خدمت يا مراقبت و غيره, اشاره نمود. عدم توجّه به كيفيّت براي سازمان هاي بهداشتي و خدماتي در كل, مي‌تواند بسيار گران تمام شود, ولي تامين و توجه به كيفيّت نيز بنوبه خود هزينه هايي را در بر دارد, كه به طور كلّي مي‌توان هزينه كيفيّت را در چهار رده اصلي, سازمان داد:

1- هزينه هاي پيشگيري يا Prevention Costs, كه قبل از ارائه خدمت يا محصول, مي‌باشد, مانند: هزينه فعاليّت هاي طرّاحي محصولات و فرآيندهاي كار, آموزش و تربيت كاركنان در مورد مفاهيم كيفيّت و غيره.

2- هزينه هاي ارزيابي يا Appraisal Costs, كه جهت بررسي و ارزيابي كيفيّت محصولات يا خدمات ارائه شده, صرف مي‌شود, مانند: هزينه هاي بازرسي و كنترل, آزمايش وسايل و تجهيزات

3- هزينه هاي عدم موفقيت داخلي يا Internal failure costs, كه هنگامي ايجاد مي‌شوند كه برون داده ها يا محصولات و يا خدمات, داراي نقص يا عيب قبل از خروج از سيستم شناسايي مي‌گردند و يا از رده خارج, يا اصلاح و ترميم, مي‌گردند, كه هريك از اين موارد, هزينه هايي را در بر مي‌گيرد كه مربوط به عدم موفقيت دروني سازمان مي‌باشد.

4- هزينه هاي عدم موفقيت خارجي يا External failure costs, نيز وقتي پيش مي‌آيند كه برون دادهاي داراي مشكل, قبل از ارائه به مشتري، شناسايي نمي‌شوند و موجب شكايات مصرف كنندگان محصول و يا دريافت كنندگان خدمت مي‌گردد, مرجوع شدن و برگشت كالا ها و محصولات, ادعاهاي قانوني عليه تعهدات سازمان, شكايات و غيره, هزينه هاي مربوط به عدم موفقيت خارجي را در بر مي‌گيرد. به طور كلّي, مي‌توان گفت كه افزايش هزينه پيشگيري, موجب كاهش هزينه هاي ارزيابي مي‌شود,  به دليل آنكه بازرسي و آزمايش كمتري در مراحل كار مورد نياز خواهد بود.

هزينه يا Cost, ارزش پولي كالاها و خدماتي است كه براي "اتخاذ تصميم" و يا "اجراي آن تصميم", تامين, تقبل و يا پرداخت مي‌شود و تكنيك هاي مختلفي جهت تحليل و محدود سازي هزينه وجود دارند, كه عبارتند از: هزينه اثر بخشي, هزينه كارآيي, هزينه منفعت و تحليل ارزش. هر كدام از اين تكنيك ها, به نوعي با كيفيّت و هزينه در ارتباط هستند, و به درون‌دادها و برون‌دادها در ابعاد مختلف توجه دارند: ولي نكته مهم آن است كه سه جزء در فرآيند محدود ساختن هزينه ها يا Cost containment وجود دارند كه شامل؛

1- هشياري نسبت به هزينه ها يا Cost awareness , كه اين هشياري و شناخت از فرآيند موجود, جهت محدود سازي هزينه ها, بايستي در ميان كلّيه پرسنل بيمارستان يا سازمان, موجود باشد؛

2- پايش هزينه يا Cost monitoring , كه تامين كننده مكانيسمي است جهت شناسايي, گزارش و تحليل آن دسته از مخارج واقعي كه با بودجه و استانداردهاي موجود, در تضاد هستند؛

3- مديريت هزينه يا Cost management , كه سيستم يا نظام مسئوليت و پاسخگويي جهت دستيابي به برنامه هاي تدوين شده را فراهم مي‌نمايد .

بهره وري براي هر كشور و سازماني، ضروري بوده و اساس رشد اقتصادي است. بهبود بهره وري، مسئوليت اصلي مديريت است. افزايش بهره وري مقدور نيست، مگر با شناخت و تحليل آن. اندازه گيري يك روش دستيابي به شنـــاخت قابل اطمينان است. اندازه گيري بهره وري به ما كمك مي كند تا عوامل موثر در بهبود بهره وري را شناسايي كرده و دريابيم كه فرصتهاي افزايش بهره وري را در كجا جستجو كنيم. اهميت اندازه گيري بهره وري به حدي است كه براساس تجربيات به دست آمده در كشورهاي صنعتي گفتــــه مي شود «مي توان صرفاً با برقراري و اجراي يك سيستم اندازه گيري بهره وري و حتي بدون هيچ گونه تغييري در سازمان يا سرمايه گذاري، گاهي 5 تا 10% بهره وري را افزايش داد».

براي افزايش پاسخگويي به مشتريان، بايد بهبود بهره وري كل (نه بهره وري جزئي) در بخش خدمات را مدنظر داشت. براي دستيابي به اين هــــدف بايد تلاش شود كه از كليه نهاده هاي مهم و از مجموع ستانده ها در قالب يك معيار واحد استفاده شود. متدولوژي 12 مرحلـه اي زير (كه توسط ELLEN DOREE ROSEN در آمريكا معرفي شده است) مي تواند در بهبود بهره وري كل در بخش خدمات مفيد فايده باشد:

1 - انتخــاب واحد كاري يا سازمان براي اندازه گيري؛
2 - انجام ارزيابيهاي مقدماتي:
1-2 آيا كارشناسان اندازه گيري در دسترس هستند؟
2-2 آيا حمايت لازم براي سوق دادن بنگاه به اندازه گيري وجود دارد؟
3-2 چه كساني درگير اين مسئله مي شوند؟
4-2 به چه كساني بايد گزارش داده شود؟
3 - تعيين شالوده و اصول كار از طريق مباحثه و گفتگو با افراد مربوطه و جمع آوري معيارها؛
4 - بررسي و مطالعه رسالت سازمان و شناسايي خدمات اصلي (مرتبط با رسالت سازمان) واحد كاري. انتخاب يك (يا چند) خدمت از ميان خدمات فوق براي شروع كار اندازه گيري؛
5 - تصميم گيري براي تعيين چگونــگي اندازه گيري ستانده؛ مقدار ستانده در چه واحدهايي و براي چه دوره زماني اندازه گيري شود؟
6 - تصميم گيري براي تعيين نوع نهاده مورد استفاده؛ اندازه گيري بهره وري كل عوامل دشوار است. لذا بهتر است هربار يكي از منابع مدنظر قرار گيرد، كه اغلب موارد نيروي كار است. بايد مشخص كرد كه چه واحدهايي از نهاده در توليد ستانده نقش دارد.
7 - تصميم گيري براي تعيين روش جمع‌آوري داده هاي كمي نهاده و ستانده و سپس جمع‌آوري داده ها.
8 - اگر تنها معيار كارايي مدنظر است، در اين مرحله توقف كرده و نسبت خروجي به ورودي محاسبه مي شود.
9 - اگر كيفيت هم مهم باشد بايد تصميم گيري كرد كه:

 الف - چه معيارها و ملاكهايي استفاده شود؛
ب - چه وزني به هرمعيار داده شود؛
ج - سطح استاندارد يا ايده آل هر معيار چقدر باشد.

10 - تصميم گيري براي تعيين چگونگـي جمع آوري اطلاعات هرمعيار و جمع آوري آنها؛
11 - به هرمعيار براساس نسبت كيفيت حاصل شده به كيفيت مطلوب، نمره كيفيت داده شود؛ در صورت نياز به رتبه بندي كلي كيفيت، بايد نمرات مزبور را پس از اعمال وزنهاي مربوطه با هم جمـــع كرد. بدين ترتيب نمره كيفيت كل به دست مي آيد.

12 - براي محاسبه بهره وري (بادر نظرگرفتن كيفيت)، ميزان ستانده ( O) در نمره كيفيـت كل ( K) ضرب و بر ميزان نهاده (I ) تقسيم مي شود.

رويكرد اجرايي بيمارستان در راستاي كنترل هزينه ها:

1-    اصلاح سيستم برگشتي آب كندانس شده به سيستم دي اريتور در موتورخانه

2-    گذاشتن تراپ (تله بخار) در مسير برگشتي و اصلاح تراپ آن به منبع كندانس كه به مقدار 90% از پرتي بخار آب كم شده است.

3-    قطع كردن سيستم آب محوطه پزشكان از آب شهر و وصل كردن و لوله كشي آن به سيستم آب چاه

4-    گذاشتن شير آب محوطه (آب چاه) براي هر يك از ساختمانهاي پزشكان و نوشتن اطلاعيه براي كليه ساكنين ساختمانها كه جهت آبياري، شستشوي ماشين و بازي بچه ها و ... از اين آب استفاده شود.

5-    وصل كردن آب چاه به شيرهاي سيستم تصفيه خانه بيمارستان (كه جهت شستشوي تصفيه خانه به كار مي رود) و قطع آب شهر از آن

6-     كليه لوله هاي محوطه بيمارستان بعلت خرابي تعويض گرديد. كه باعث جلوگيري از به هدر رفتن آب نموده است.

7-    طي نظارتع كنترل و تدابير اجرايي به ميزان 000/351/1 ليتر ماهانه كمتر نسبت به ماههاي سال پيش در سال 1381 شده است.

8-    ارتقاء فرآيند ترخيص و جلوگيري از اشتباهات ريالي، ثبتي و كسورات بيمه اي

9-    ارجاع به موقع مدارك بيمه اي پرونده بيماران به طرفهاي قرارداد در راستاي پرداخت به موقع هزينه درمان

10-    قرارداد چند k با بعضي از طرفهاي بيمه اي حتي قرارداد 20k با يك شركت حفاري نفت.

11-    ارتقاء فرآيند خريد و كنترل لوازم و تجهيزات قبل از ورود به انبار توسط كارشناسان مرتبط بر اساس تصديق محصول

12-    فعال نمودن كميته خريد و خريد كالا براساس اقدامات كارشناسي

13-    ارتقاء سطح علمي كاركنان و شفاف سازي فرآيندهاي كاري كه باعث از دوباره كاري، اشتباهات ثبتي، كاهش مدت اقامت روز بيماران، تكميل مدارك به موقع، كاهش هزينه هاي درمان، كاهش اتلاف منابع و ... شده است.

14-    نصب توري برروي كليه پنجره هاي بيمارستان

15-    پلمپ نمودن بعضي از پنجره ها جهت جلوگيري از اتلاف سيستم گرمايش و سرمايش بيمارستان

16-اتومات كردن دربهاري ورودي درمانگاه و بستري جهت جلوگيري از اتلاف سيستم گرمايش و سرمايش بيمارستان

17-    كنترل روزانه كليه پنجره ها بخشها و درمانگاه توسط پرسنل تاسيسات

18-    راه اندازي سيستم PM براي چند مورد از تجهيزات پزشكي

19-    كاليبره نمودن تجهيزات پزشكي در راستاي ارائه بموقع و درست خدمات درماني

20-    استقرار سيستم مديريت كيفيت QMS و سيستم 5S، گروه كنترل كيفيت و سيستم پيشنهادات و ...

21-    برنامه نويسي در بعضي از واحدها در سيستم نرم افزاري كامپيوتر جهت تسريع در كارها و دقت عمل در كار

22-    ارتقاء سطح انگيزه پزشكان جهت مشاركت با بيمارستان

23-    تنظيم برنامه مدون اتاق عمل در راستاي افزايش درآمد و ايجاد انگيزه بين كليه پزشكان

24-    افزايش تخت Extera در بخشهاي جراحي

25-    راه اندازي اتاق 5 و 6 در اتاق عمل

26-افزايش ظرفيت تختهاي زايشگاه

27-    كسب درجه يك از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي از افتتاح بيمارستان

28-    تبليغ به موقع و گسترده از بيمارستان

29-    كسب امتيازات برتر در تمامي طرحها و نمونه بودن در استان

30-    نظارت و كنترل دقيق تجهيزات و كالاي مصرفي بيمارستان با بازديد دوره اي و طبق فرمتهاي استوك بخش و واحد و همچنين از طريق كامپيوتر

31-    استفاده بهينه از سيستم نرم افزاري بيمارستان در راستاي ارائه آمار و كنترل و مديريت سيستم

32-    كاهي نمودن بعضي از برگهاي بيمارستاني و نصف A4 نمودن بعضي از فرمتها

33-    تشويق و تبليغ پرسنل در راستاي استفاده بهينه از كاغذ، آب، برق و ... از طريق ارسال اطلاعيه، كنفرانس و دستورالعلمهاي ويژه

34-    تدابير مرتبط در صرفه جويي در برق و سيستم گرمايش و سرمايش واحدها و درمانگاهها در پايان شيفت كاري

35-    پياده سازي سيستم زيست محيطي در راستاي حفظ منابع و كنترل آن و جلوگيري از آلودگي

36-سعي در تعمير و اصلاح كليه تجهيزات پزشكي و غيرپزشكي توسط پرسنل خوش فكر بيمارستان و كارشناسي نمودن قيمتهاي ارسالي شركتهاي طرف قرارداد در راستاي تعمير تجهيزات و دستگاههاي ارسالي

37-    راه اندازي انبار اسقاطي و جمع آوري كليه وسايل و تجهيزات بلااستفاده بخشها و واحدها براساس طرح ساماندهي سيستم 5S و استفاده بهينه از آنان

38-    كنترل و نظارت بر مصرف مواد شوينده و ضدعفوني كننده با شفاف سازي، كنفرانس و ارسال اطلاعيه و دستورالعمل

39-    آماده سازي خزانه گلهاي بهاره – تابستاني و پائيزه زمستاني در دو نوبت در سال بمساحت 200 متر مربع و توليد انبوه گلهاي نشايي كه تمام نياز بيمارستان را تامين مي كند.

40-    درختكاري محوطه بيمارستان از نوع اكاليپتوس و زيتون تعداد تقريبي 4000 اصله كه در حال حاضر با رسيدگي بسيار خود پرسنل واحد فضاي سبز از رشد بسيار خوبي برخوردار هستند و از نظر مالي براي بيمارستان هيچ هزينه اي نداشته است.

41-    بذرگيري از گلهاي فصلي داخل محوطه همه ساله براي فصل آينده انجام ميشود كه از نظر مالي هر سالي 4000000 ريال صرفه جويي ميشود.

42-    قلمه گيري شمشاد از نوع ترون و پرتقالي در قلمستان بيمارستان به تعداد 3000 اصله كه پس از ريشه دار شدن به داخل محوطه انتقال يافتند و از نظر مالي 6000000 ريال صرفه جويي شده است.

43-    كاشت 15000 متر مربع چمن در محوطه توسط پرسنل فضاي سبز

44-    نگهداري از چمن درختان محوطه (آّبياري – تراشيدن چمن – وجين – كودپاشي – سمپاشي)

45-    قلمه گيري از گلهاي رز همه ساله در قلمستان و پس از ريشه دار شدن به داخل محوطه انتقال مي گيرد.

46-پيگيري جهت قبول مدارك بيمه اي توسط طرفهاي قرارداد بصورت ديسكت

47-    انتقال اطلاعات بيمارستان به صورت ديكست و همچنين از طريق مودم

48-    نصب شبكه ون جهت دريافت و ارسال فايلها و ورژنهاي نرم افزار

49-    افزايش نصب UPS در سيستم جهت ايمني برق كامپيوتر و جلوگيري از خرابي كامپيوتر

50-    نصب ورژنهاي جديد نرم افزاري در راستاي آمارگيري

51-    شبكه نمودن بعضي از نرم افزارهاي بخشها و واحدها  خصوصاً مالي و اداري در راستاي آمارگيري و مديريت آن

52-    نصب DVD رايتر جهت انتقال اطلاعات

53-    نصب سرور HP با ظرفيت بالا

54-    كاهش تعداد پرينت ها  CT Scan و انتقال اطلاعات از طريق CD

55-    كاهش تعداد اكسپوزهاي انجام شده در CT Scan

56-كاهش تعداد موارد عكسهاي سوخته شده در CT Scan و راديولوژي با كنترل و آموزش

57-    واگذاري واحد نقليه به واحد خصوصي

58-    سامان دهي اورژانس و افزايش تخت و جلوگيري از پرت زمان و تجهيزات داروئي

59-    سنگ كاري ديوار راهروها تا ارتفاع دو متر جهت جلوگيري از تكرار تعميرات آن

60-بازبيني پك هاي اتاق عمل و تنظيم تعداد گازها و لونگازها جهت جلوگيري از آلوده شدن اضافات

61-تحويل و تحول كامل وسايل اتاق عمل و انبارداري كامل تجهيزات و كالاهاي موجود در اتاق عمل

62-كاهش مصرف محلولهاي بيوشيمي به كمك راه اندازي دستگاه مجهزتر

63-تنظيم برنامه ساعت كاري دستگاههاي استرلي و فور و جلوگيري از خاموش و روشن كردن مكرر با ظرفيت كم در آزمايشگاه

64-استفاده از حوله هاي شخصي در اتاق استراحت پرسنل به جاي استفاده از دستمال كاغذي

65-استفاده از ليوان هاي شخصي در بخشها و سلف جهت جلوگيري از مصرف ظروف يكبار مصرف

66- استفاده از دستمال كاغذي به جاي استفاده از گاز ساده جهت آزمايشات الايزا

67-استفاده  از فلاسك چاي بجاي سماور برقي در بعضي از بخشها و واحدها

68-استفاده از پليتهاي كشت ميكروبي چند خانه بجاي استفاده از يك پليت براي هر بيمار

69-لبنيات بصورت مستقيم از مراكز توليدي

70-    نظارت و كنترل انبار غذايي و يخچالها و برنامه ريزي مصرف مواد غذايي

71-    جايگزين برگه اضافي در پرونده جهت جلوگيري از فتوكپي آن براي موسسه هاي بيمه اي طرف قرارداد

72-    ادغام كاري صندوق با پذيرش در شيفت شب و در شيفت صبح ادغاك صندوق با ترخيص و تامين نيروي از آن واحد كه موجب شده 12 ساعت شيفت شب و 6 ساعت در صبح صرفه جويي نيرو گردد.

73-    دريافت مابه التفاوت هزينه از داروهاي خارجي كه حدوداً 18000000 تا 20000000 تومان در سال باعث افزايش درآمد ميشود.

74-    در سالهاي قبل كليه پرونده ها در چند ماه اول بعد از آمدن تعرفه جديد تصحيح و سپس به طرف قراردادها ارسال ميشد كه موجب درآمدي بالغ بر 15000000 تومان مي شد.

75-    تعويض كليه قطره گيرها (فين ها) برج خنك كننده كه باعث بالا رفتن راندمان سيستم هاي سرمايشي مي گردد.

76-سرويس و رسوب زدايي منظم و دوره اي برجهاي خنك كننده كه باعث افزايش راندمان و مصرف آب كمتر در اوج گرماي فصل تابستان ميشود.

77-    استفاده از آب چاه براي شستشوي ماشين در واحد نقليه

طرحها و پيشنهادهاي كاركنان در راستاي كنترل هزينه وافزايش بهره وري

         عزيزاله امامي

مديرخدمات پرستاري ومامايي